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病人外带输液、注射药品申请及免责书.doc
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1广南县皮防站病人外带输液、注射药品知情申请及本站免责告知书姓名: 性别: 身份证号: 籍贯: 现住所: 联系电话: 诊断: 药品名称: 由于药品具有其特殊性,药品必须在规定的条件下运输、储存和使用,病人外带药品到社区服务中心、个体诊所等其他卫生医疗机构注射、输液,加大了病人的医疗风险。可能引发的不良后果无法预料或不能防范。因此,本站原则上不同意给病人外带输液、注射的药品到其他医疗卫生机构或个体诊所输液或注射;但病人或监护人强烈要求愿意承担一切法律后果。依据侵权责任法和医疗事故处理条例等有关法律法规的规定,由此发生的一切后果,广南县皮防站医护人员不承担责任。医生签名: 20 年 月 日经过医生告知,已充分理解上述谈话内容的含义。由于病情需要,治疗方便,我主动要求将县皮防站输液、注射药品外带出到 注射、输液,并愿意自行承担由此产生的风险及不良后果,医护人员不承担医疗及法律责任,签字为证。病人意见: 病人签名: 2监护人意见: 监护人与病人关系 监护人签名: 20 年 月 日
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