1、入 院 记 录姓 名：xx 工作单位：无性 别：男 职 业：学生年 龄：12 岁 入院时间：2013 年 01 月 09 日 11 时 50 分民 族：汉族 记录时间：2013 年 01 月 09 日 12 时 13 分籍 贯： 病史陈述者：家属婚 姻：未婚 可靠程度：可靠家庭地址：主 诉：双下肢皮肤瘀点、瘀斑 1 月，加重 2 天。现病史：患者于入院前 1 月，因进食辛辣食物后后出现双下肢皮肤散在瘀点、瘀斑，数目多，对称出现，无腹痛，无腹泻，无血便、血尿，无 恶心、呕吐、呕血，偶有膝关节疼痛、无踝关节疼痛。曾就 诊于私人诊所，给予口服维生素 C，葡萄糖酸钙、氯雷他定等药物治疗，症状好 转。患
2、者无明 显 原因双下肢瘀点、瘀斑呈进行性加重，数目较前增多，腹痛、无腹泻，无血便、血尿，无恶心、呕吐、呕血，无膝关节、踝关节疼痛。来 xxx 医院就诊，诊断：过敏性紫癜； 给予袢托拉唑静滴抑胃酸，改善血管通透性、抗过敏、激素冲 击等治疗，避免接触过敏源，预防并发症，预防感染、口服中药等支持、对症治疗，病情好 转出院。患者于入院前 2 天，无明显诱因双下肢皮肤散在瘀点、瘀斑，数目多，对称出现，无腹痛，无腹泻，前来我院就诊，门诊血常规：WBC7.96109/L，HGB145g/L，RBC4.631012/L，PLT183109/L；尿常规：尿潜血：（2+）cell/Ul，尿蛋白（ 2+）。我科以
3、“过敏性紫癜“收住。患者自发病以来，精神、饮食、睡眠尚可，大小便正常。 既往史：既往体健，否认肝炎、 结核、伤寒等传染病史，否认心脏病、糖尿病等慢性病史。否认输血及血制品史。否认药物过敏史，预防接种史不详。个人史：生于原籍，居住至今。无疫区居住史。生活规律。无毒物及放射线接触史。无特殊不良嗜好。婚育史：未婚未育。家族史：否认家族遗传病史,否认家族肿瘤病史。体格检查T36.8，P88 次/分，R21 次/分，BP100/65mmHg，患者发育正常，营养好，神志清楚，步入病室，自动体位，查体合作，问答切题。全身皮肤粘膜无黄染，无蜘蛛痣及肝掌，双下肢皮肤对称、散在大小不等 鲜红色出血点，略高出皮肤，
4、压之不褪色，全身浅表淋巴 结 未触及肿大。头颅五官无畸形。双侧眼睑无浮肿, 巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。外耳道无异常分泌物，听力粗测正常，乳突无 压 痛 。鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物, 通气良好，副鼻 窦区无压痛。口唇无 发绀 ，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，颈动脉搏动无异常 ，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。双侧胸廓对称，肋间隙等宽，呼吸动度一致，语颤无增减，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗音，未 闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动点位于左锁骨中线第五肋间内 1cm 处，搏动不弥散，未触及震颤，心界如常，心率88 次/分，律齐，心
5、音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，周围血管征阴性。腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹 软，无压 痛及反跳痛， 肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音约 3 次/分。脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。四肢无畸形，活动自如。膝反射等生理反射存在，病理反射未引出。肛门、外生殖器未查。专科检查：全身皮肤粘膜无黄染，无蜘蛛痣及肝掌，双下肢皮肤对称、散在大小不等鲜红色出血点，略高出皮肤，压之不褪色，无痛、无痒。全身浅表淋巴结未触及肿大。实验室检查及器械检查患者入院前门诊血常规：WBC7.96109/L，HGB145g/L，RBC4.631012/L，PLT183109/L；尿常规：尿潜血：（2+）
6、cell/Ul，尿蛋白（ 2+）。初步诊断：1.过敏性紫癜（混合型）2.紫癜性肾炎2013 年 01 月 09 日 13 时 23 分 首次病程记录 患者 xx，男，12 岁， 汉族，未婚，住址：因“ 双下肢皮肤瘀点、瘀斑 1 月，加重 2 天“就诊 。本科以“过敏性紫癜（混合型）“ 收治入院。 患者于入院前 1 月，因进食辛辣食物后后出现双下肢皮肤散在瘀点、瘀斑，数目多，对称出现，无腹痛，无腹泻，无血便、血尿，无恶心、呕吐、呕血，偶有膝关节疼痛、无踝关节疼痛。曾就诊于私人诊所，给予口服 维生素 C，葡萄糖酸钙、氯雷他定等药物治疗，症状好转。患者无明 显原因双下肢瘀点、瘀斑呈进行性加重，数目较
7、前增多，腹痛、无腹泻，无血便、血尿，无恶心、呕吐、呕血，无膝关节、踝关节疼痛。来凉州区医院就诊， 诊断：过敏性紫癜；给予袢托拉唑静滴抑胃酸，改善血管通透性、抗过敏、激素冲击等治疗，避免接触过敏源，预防并发症，预防感染、口服中药等支持、对症治疗，病情好 转出院。患者于入院前 2 天，无明显诱因双下肢皮肤散在瘀点、瘀斑，数目多，对称出现，无腹痛，无腹泻，前来我院就诊，门诊血常规：WBC7.96109/L，HGB145g/L，RBC4.631012/L，PLT183109/L；尿常规：尿潜血：（2+）cell/Ul，尿蛋白（ 2+）。我科以 “过敏性紫癜“收住。患者自发病以来，精神、饮食、睡眠尚可，
8、大小便正常。入院体查：T36.8，P88 次/分， R21 次/分，BP100/65mmHg患者发育正常，营养好，神志清楚，步入病室，自动体位，查体合作，问答切题。全身皮肤粘膜无黄染，无蜘蛛痣及肝掌，双下肢皮肤对称、散在大小不等鲜红色出血点，略高出皮肤，压之不褪色，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形。双侧眼睑无浮肿,巩膜无黄染， 结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。外耳道无异常分泌物，听力粗测正常，乳突无压痛。鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物,通气良好，副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，颈动脉搏动无异常，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。双侧
9、胸廓对称，肋间隙等宽，呼吸动度一致，语颤无增减，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗音，未 闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动点位于左锁骨中线第五肋间内 1cm 处，搏动不弥散，未触及震颤，心界如常，心率88 次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，周围血管征阴性。腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹 软，无压 痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音约 3 次/分。脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。四肢无畸形，活动自如。膝反射等生理反射存在，病理反射未引出。肛门、外生殖器未查。专科检查：全身皮肤粘膜无黄染，无蜘蛛痣及肝掌，双下肢皮肤对称、散在大小不等鲜红色出
10、血点，略高出皮肤，压之不褪色，无痛、无痒。全身浅表淋巴结未触及肿大。实验室检查及器械检查：患者入院前门诊血常规：WBC7.96109/L，HGB145g/L，RBC4.631012/L，PLT183109/L；尿常规：尿潜血：（2+）cell/Ul，尿蛋白（ 2+）。初步诊断：1.过敏性紫癜（混合型）2.紫癜性肾炎诊断依据:1.患者 xx，男，12 岁，因 “双下肢皮肤瘀点、瘀斑 1 月，加重 2 天“ 就诊。2.全身皮肤粘膜无黄染，无蜘蛛痣及肝掌，双下肢皮肤对称、散在大小不等 鲜红色出血点，略高出皮肤，压之不褪色，无痛、无痒。全身浅表淋巴结未触及肿大。3.患者入院前门诊血常规：WBC7.96
11、109/L，HGB145g/L，RBC4.631012/L，PLT183109/L；尿常规：尿潜血：（2+）cell/Ul，尿蛋白（ 2+）。鉴别诊断:1.特发性血小板减少性紫癜：特发性血小板减少性紫癜的形态不高出皮肤，分布不对称，血小板计数减少，故不考虑此病。2.脑膜炎双球菌败血症：该病引起的皮疹与紫癜相似，但本症中毒症状重，白细胞明显增高，刺破皮疹处涂片检菌可为阳性。故不考 虑该病。3.EVANS 综合症：是 ITP 伴自身免疫性贫血，病人除具有符合 ITP 的全部诊断标准外，还有自身免疫性溶血性贫血的诊断标准条件，包括溶血的表现和化验及COOMBS 试验阳性。故不考虑该病。诊疗计划:1.
12、进一步检查1）查血常规、尿常规、粪常规+ 潜血；2）查肝功、肾功、电解质；3）查胸片、心电图、腹部及泌尿系彩超。4) 查 24 小时尿蛋白定量。2.治疗计划1）请 xx 主任医师查看病人，确定诊断，并 汇报诊疗方案。2）给予抗过敏、激素冲击及对症、支持治 疗；3）检查结果回报后调整治疗方案。2013 年 01 月 09 日 15 时 37 分 患者病情评估及医患沟通记录患者 xx，男，12 岁，因“双下肢皮肤瘀点、瘀斑 1 月，加重 2 天“ 就诊。初步诊断： 1.过敏性紫癜（混合型） 2.紫癜性肾炎；拟进一步查血常规、尿常规、 粪常规+潜血；查肝功、肾功、电解质；腹部及泌尿系彩超、胸片、心电
13、图，24 小时尿蛋白定量等检查；给予抗过敏、激素冲击及对症、支持治 疗；检查结果回报后调整治疗方案。患者经积极治疗，坚持合理饮食，可治愈。现已将诊疗计划及病情预后告知患者家属，患者及家属同意我科检查治疗方案。患者或家属签字： 医师签字:2013 年 01 月 10 日 09 时 30 分 xxx 副主任医师代主治医师查房记录 患者精神尚可，进食后无上腹部疼痛不适，无四肢关节疼痛，皮肤无痛，无痒，无鼻出血及牙龈出血，无咯血、呕血，睡眠尚可，大、小便正常。查体：双下肢散在大小不等深红色的出血点、瘀点，略高出皮肤,压之不褪色，心率 88 次/ 分，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，上腹部 压痛，肝脾肋下未触
14、及，肠鸣音正常。患者入院前门诊血常规：WBC7.96109/L，HGB145g/L，RBC4.631012/L，PLT183109/L；尿常规：尿潜血：（2+）cell/Ul，尿蛋白（ 2+）。xxx 副主任医师查房后指出：根据患者临床表现，可初步诊断为：1.过敏性紫癜（混合型）2.紫癜性肾炎;给予甲 强龙 80mg/日冲击治疗，口服氯雷他定抗过敏，等对症治疗，嘱患者 饮食控制，口服袢托拉唑注射液静滴预防胃粘膜出血，观察病情的变化。遵嘱 执行。2013 年 01 月 11 日 08 时 00 分 中西医内科主任医师 xx 中医查房记录今日中西医内科主任医师 xx 中医查房。患者 xx，男， 1
15、2 岁，因“ 双下肢皮肤瘀点、瘀斑 1 月，加重 2 天“就诊。初步诊断：1.过敏性紫癜（混合型） 2.紫癜性肾炎患者起病较急，全身皮肤紫癜散发，尤以下肢及臀部居多，呈 对称分布，色泽鲜红，大小不一，或伴痒感，舌质红，苔薄黄，脉浮数；中医诊断：膏淋中医辩证：湿热内阻治 法：清热利湿，分清别浊处 方：萆薢分清饮加味。口服(草药): 萆薢 8g,节菖蒲 8g,益智仁 8g,益母草 10g,白茅根 8g,扁蓄 8g,翟麦 8g,茯苓 8g,柴胡 8g,山药 10g,山芋肉 8g,泽泻 8g,丹皮 8g,水牛角 18g,赤丹参 8g；中药 4 付,每日一剂,冷水煎熬,遵嘱执行。2013 年 01 月
16、12 日 10 时 30 分 xx 主任医师查房记录患者精神尚可，上腹部无疼痛，无四肢关节疼痛，无咯血、呕血，无黑粪，睡眠一般，大便正常。查体：双下肢散在大小不等深红色的出血点、瘀点，略高出皮肤,压之不褪色，心率 86 次/分，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，上腹部轻度压痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。血常规：WBC5.78109/L，HGB144g/L，RBC4.481012/L，PLT196109/L；肝功能：Tbil 5.8mmol/L，DBil 2.4mmol/L，ALT 23.8U/L，AST 70.2U/L，Alb 42.7g/L；肾功：BUN 6.1mmol/L，Cre 41.8umo
17、l/L，UA 188.8umol/L，CO2-CP 27.0mmol/L；xx 主任医师查房后指出：同意患者目前诊断，激素其作用机制：减少 PAIg（血小板相关抗体）生成及减轻抗原抗体反应；抑制单核吞噬细胞系统对血小板的破坏；改善毛细血管通透性；刺激骨髓造血及血小板向外周血的释放；患者目前进食后上腹部无疼痛不适，恶心，无呕吐，皮肤无痛、无痒，散在大小不等的出血点、瘀点逐渐消退，甲强龙 80mg/日冲击治疗， 预防激素副作用，积极预防感染治疗，观察病情变化，遵嘱执行。2013 年 01 月 13 日 10 时 00 分患者精神良好，上腹部无疼痛，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无四肢关节疼痛，皮肤无
18、痛 、无痒，无鼻出血及牙 龈出血，无呕血、黑粪，睡眠一般，大便正常。查体：散在大小不等深红色的出血点、瘀点开始消退,心率 74 次/分，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，上腹部无压痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。尿常规：尿潜血：（2+）cell/Ul，尿蛋白（ 2+）；风湿三项检查：抗链球菌溶血素（ASO）373.0U/L CRP 12.6mg/L；目前治疗效果明显，腹部疼痛明 显缓解，可给予清流食，严格饮食控制，瘀点、瘀斑已开始消退，调整剂量，甲强龙减量为 40mg/日治疗，患者抗链球菌溶血素明显增高，考虑风湿热， 给予青霉素治疗，二磷酸果糖保护心脏，继续同前营养支持治疗,嘱患者注意保暖及预防感染。
19、2013 年 01 月 15 日 10 时 00 分 中西医内科主任医师 xx 中医查房记录今日中西医内科主任医师 xx 中医查房。患者 xx，男， 12 岁，患者起病较急，全身皮肤紫癜散发，经积极治疗及口服中药，散在大小不等深红色的出血点、瘀点明显消退,可继续口服萆薢分清饮治疗，舌质红，苔薄白，脉浮数；中医诊断：膏淋中医辩证：湿热内阻治 法：清热利湿，分清别浊处 方：萆薢分清饮加味。口服(草药): 萆薢 8g,节菖蒲 8g,益智仁 8g,益母草 10g,白茅根 8g,扁蓄 8g,翟麦 8g,茯苓 8g,柴胡 8g,山药 10g,山芋肉 8g,泽泻 8g,丹皮 8g,水牛角 18g,赤丹参 8
20、g；中药 4 付,每日一剂,冷水煎熬,遵嘱执行。2013 年 01 月 17 日 10 时 00 分患者精神良好，上腹部无疼痛，无恶心、呕吐，无四肢关节疼痛，皮肤无痛 、无痒，无鼻出血及牙龈出血，无呕血、黑 粪，睡眠一般，大便正常。查体：双下肢散在大小不等深红色的出血点、瘀点开始消退,心率 74 次/分，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，上腹部无压痛，肝脾肋下未触及， 肠鸣音正常。血常规：WBC11.03109/L，HGB142g/L，RBC4.391012/L，PLT245109/L；24 小时尿蛋白定量 607.5mg/24h；目前治疗效果明显，瘀点、瘀斑已开始消退，调整剂量，疗程输注完毕后，可给
21、予口服强的松维持治疗，嘱患者定期复查，适量 进食，并给予中药口服辅助治疗。患者瘀点、瘀斑已消退，无腹部疼痛，主动要求出院治疗，经请示 xx 主任医生后，同意出院，嘱患者继续口服泼尼松片（35mg/日）， 泼尼松片按要求减量，定期来我科复查，如有不适，随诊。患者出院病情评估及小结姓 名：xx 性 别：男 年 龄：12 岁床 号：35 床 住院号：153822入院时间：2013 年 01 月 09 日 11 时 50 分 出院时间：2013 年 01 月 17 日 10 时 10 分 住院天数：9 天入院时诊断：1.过敏性紫癜（混合型）2.紫癜性肾炎入院时情况：患者于入院前 1 月，因进食辛辣食物
22、后后出现双下肢皮肤散在瘀点、瘀斑，数目多，对称出现，无腹痛，无腹泻，无血便、血尿，无 恶心、呕吐、呕血，偶有膝关节疼痛、无踝关节疼痛。曾就 诊于私人诊所，给予口服维生素 C，葡萄糖酸钙、氯雷他定等药物治疗，症状好 转。患者无明 显 原因双下肢瘀点、瘀斑呈进行性加重，数目较前增多，腹痛、无腹泻，无血便、血尿，无恶心、呕吐、呕血，无膝关节、踝关节疼痛。来凉州区医院就诊，诊断：过 敏性紫癜；给予袢托拉唑静滴抑胃酸，改善血管通透性、抗过敏、激素冲 击等治疗 ，避免接触过敏源，预防并发症，预防感染、口服中药等支持、 对症治疗，病情好转出院。患者于入院前 2 天，无明显诱因双下肢皮肤散在瘀点、瘀斑，数目多
23、，对称出现，无腹痛，无腹泻，前来我院就诊，门诊血常规：WBC7.96109/L，HGB145g/L，RBC4.631012/L，PLT183109/L；尿常规：尿潜血：（2+）cell/Ul，尿蛋白（ 2+）。我科以 “过敏性紫癜“收住。患者自发病以来，精神、饮食、睡眠尚可，大小便正常。患者自发病以来，精神、饮食、睡眠欠佳，大小便正常。全身皮肤粘膜无黄染，无蜘蛛痣及肝掌，双下肢皮肤对称、散在大小不等鲜红色出血点，略高出皮肤，压之不褪色，无痛、无痒。全身浅表淋巴结未触及肿大。诊疗经过：患者入院后完善相关检查，给予饮食控制、改善血管通透性、抗 过敏、激素冲击等治疗，避免接触过敏源， 预防并发症，抗感染等支持、对症治疗；血常规：WBC11.03109/L，HGB142g/L，RBC4.391012/L，PLT245109/L；24 小时尿蛋白定量 607.5mg/24h；病情好转出院。治疗结果：治愈出院时诊断：1.过敏性紫癜（混合型）2.紫癜性肾炎3.急性风湿热出院医嘱：1.继续口服药物治疗，泼尼松片按要求减量。2.定期来我院复诊，如有不适，随诊。复诊时间：2013 年 01 月 25 日
