1、6 术 后 处 理 和 疗 效 评 价SIA手 术 后 应 给 予 3 6个 月 祛 聚 和 抗 凝 治 疗 ,导 致SIA手 术 后 失 败 的 主 要 原 因 是 血 栓 形 成 而 非 进 展 性 的 内 膜增 生 和 动 脉 粥 样 硬 化 。 因 为 在 内 膜 下 夹 层 通 道 内 并 没 有 真正 的 内 膜 和 内 皮 细 胞 。 手 术 后 可 应 用 双 功 彩 超 进 行 随 访 以检 查 SIA的 通 畅 情 况 。 SIA术 后 闭 塞 者 ,可 考 虑 行 开 放 性血 管 重 建 手 术 , SIA操 作 技 术 的 本 身 ,并 不 影 响 后 继 开 放 性
2、血 管 重 建 手 术 的 治 疗 效 果 。综 合 文 献 资 料 , SIA术 后 近 期 效 果 令 人 满 意 ,其 评 判 的标 准 是 临 床 症 状 明 显 改 善 ,踝 肱 指 数 提 高 011以 上 ,双 功 彩超 随 访 内 膜 下 通 道 的 狭 窄 率 30mmHg 可 闻 及 无 即 刻 危 险 a临 界 危 险 足 趾 正 常 或 减 退 正 常 通 常 不 可 闻 及 可 闻 及 迅 速 治 疗 可 挽 救 b非 常 危 险 减 退 不 仅 限 于 足 趾 轻 度 到 中 度 的 影 响 通 常 不 可 闻 及 可 闻 及 立 即 血 管 再 通 可 挽 救 不
3、 可 逆 性 坏 死 广 泛 感 觉 丧 失 瘫 痪 ,僵 直 通 常 不 可 闻 及 不 可 闻 及 组 织 坏 死 、 永 久 神 经 损 伤 截 肢048 中 国 实 用 外 科 杂 志 2008年 10月 第 28卷 第 10期射 ,随 后 微 滴 泵 输 注 肝 素 溶 液 (100U /mL )。 开 始 的 输 入 剂量 应 是 每 24h 500U /kg肝 素 。 每 4h检 查 APTT或 激 活 凝 血酶 时 间 (ACT) ,并 调 整 剂 量 。 APTT应 达 到 基 础 值 的 210215倍 , ACT应 达 到 180 200 s。 另 一 种 方 法 是 皮
4、 下 每 日 两次 (每 次 间 隔 12h)低 分 子 质 量 肝 素 注 射 ,剂 量 应 该 根 据 病人 体 重 来 调 整 。 在 监 护 病 人 的 同 时 改 善 心 肺 功 能 是 重 要的 。 如 果 可 能 的 话 ,应 消 除 使 缺 血 恶 化 的 低 氧 血 症 、 贫 血 、心 律 失 常 和 低 血 压 。 上 述 补 液 、 抗 凝 和 改 善 心 肺 功 能 的 治疗 常 可 以 改 善 缺 血 肢 体 。3. 2 手 术 治 疗 如 果 患 肢 处 于 非 常 危 险 状 态 ,要 立 即 做 好手 术 准 备 。 除 了 采 取 以 上 处 理 步 骤 外
5、 ,要 请 麻 醉 师 看 病 人 。当 无 青 紫 发 绀 且 运 动 功 能 是 正 常 时 ,即 肢 体 仅 处 于 临 界 危险 状 态 ,应 立 即 行 血 管 影 像 学 检 查 并 行 手 术 治 疗 。1911年 Lahey首 先 实 行 栓 子 摘 除 术 治 疗 动 脉 栓 塞 ,自1963年 Fogarty球 囊 导 管 问 世 以 来 ,手 术 操 作 大 大 简 化 ,手术 成 功 率 有 了 极 大 地 提 高 。 现 在 ,随 着 血 管 外 科 专 业 知 识和 技 术 的 推 广 普 及 ,越 来 越 多 的 非 专 科 医 师 也 开 展 了 栓 子切 除
6、术 。 以 下 介 绍 一 些 操 作 细 节 和 技 巧 。首 先 术 者 要 了 解 主 要 解 剖 结 构 的 体 表 投 影 ,如 腹 主 动脉 分 叉 部 (位 于 脐 水 平 ) ,膝 下 三 分 叉 部 (位 于 接 近 膝 关 节下 10cm附 近 )等 。 栓 塞 部 位 在 大 腿 高 位 或 在 髂 动 脉 时 可采 用 局 麻 。 纵 形 切 开 皮 肤 ,要 在 腹 股 沟 韧 带 下 暴 露 股 总 、 股浅 及 股 深 动 脉 ,分 别 套 带 和 皮 筋 控 制 。 如 果 股 总 动 脉 壁 柔软 ,没 有 动 脉 粥 样 硬 化 表 现 ,可 行 短 的 横
7、 向 动 脉 切 开 ,切 口可 达 股 总 动 脉 壁 的 半 周 ,并 距 股 深 动 脉 起 始 部 几 毫 米 ,易 于插 入 导 管 和 检 查 腔 内 。 在 其 他 大 多 数 病 例 中 ,更 适 合 行 纵向 的 动 脉 切 开 ,这 种 切 口 容 易 延 长 且 需 要 时 可 行 内 膜 剥 脱和 作 为 转 流 术 的 吻 合 口 。开 始 操 作 前 应 通 过 注 入 适 量 的 盐 水 以 检 查 球 囊 。 注 射器 内 的 盐 水 量 不 要 超 过 球 囊 所 标 示 的 剂 量 。 可 以 在 拇 指 和食 指 间 将 导 管 头 端 稍 微 弄 弯 曲
8、 一 些 ,与 旋 转 导 管 的 动 作 相配 合 ,使 其 更 容 易 通 过 不 同 的 动 脉 分 叉 部 。 导 管 插 入 到 动脉 内 后 ,可 通 过 所 套 的 阻 断 带 或 拇 指 食 指 捏 紧 动 脉 及 导 管来 止 血 。 在 典 型 病 例 中 ,导 管 可 以 比 较 容 易 地 通 过 栓 子 和继 发 血 栓 或 只 有 轻 微 阻 力 。 绝 大 部 分 导 管 头 端 可 进 入 到 三分 叉 以 远 的 胫 后 动 脉 或 腓 动 脉 内 。 边 打 起 球 囊 边 缓 慢 地 退出 导 管 ,且 不 使 球 囊 对 血 管 壁 产 生 过 大 的
9、压 力 ,回 撤 导 管 时不 应 有 拔 出 的 感 觉 。 为 避 免 破 坏 动 脉 切 口 ,导 管 撤 出 的 方向 应 与 动 脉 平 行 。 当 行 近 心 端 取 栓 时 ,则 应 边 撤 导 管 边 减少 球 囊 内 盐 水 量 。 重 新 插 入 导 管 前 应 检 查 动 脉 切 口 和 导管 ,使 两 者 保 持 干 净 。 可 重 复 取 栓 操 作 直 至 导 管 至 少 有 一次 未 带 出 血 栓 栓 子 块 ,并 有 良 好 的 来 自 远 端 血 管 床 的 回 血出 现 。 如 果 导 管 遇 到 较 强 大 的 阻 力 ,有 可 能 是 进 入 血 管
10、分支 或 碰 到 血 管 的 狭 窄 处 。 此 时 要 退 出 导 管 并 重 新 插 入 ,操作 要 更 谨 慎 以 免 穿 孔 。 如 果 阻 力 难 以 通 过 ,应 考 虑 行 血 管造 影 来 了 解 血 管 床 情 况 。 切 记 在 栓 子 切 除 术 后 从 血 管 远 端来 的 反 流 血 可 能 来 自 靠 近 动 脉 切 口 的 侧 支 血 管 ,从 而 掩 盖了 残 留 血 块 。 反 流 情 况 良 好 并 不 能 保 证 外 周 血 管 床 内 无 残留 栓 子 。 为 保 证 良 好 的 手 术 效 果 并 排 除 残 留 的 栓 子 和 继 发血 栓 ,建 议
11、 有 条 件 者 每 次 手 术 都 应 常 规 行 术 中 血 管 造 影 。最 后 关 闭 动 脉 切 口 。 必 要 时 可 行 静 脉 或 人 工 合 成 材 料 补 片以 避 免 管 腔 狭 窄 。 对 合 并 动 脉 粥 样 硬 化 的 下 肢 栓 塞 ,可 在透 视 下 使 用 双 腔 取 栓 导 管 取 栓 ,并 进 一 步 行 腔 内 血 管 成 形术 3 。3. 3 术 后 治 疗 具 有 心 律 失 常 病 史 或 临 床 体 征 等 证 明 有心 源 性 栓 子 来 源 的 栓 塞 病 人 应 在 术 后 行 抗 凝 治 疗 。 肝 素 治疗 后 应 给 予 华 法 林
12、 。 抗 凝 并 没 有 被 证 实 对 缺 血 肢 体 的 预 后有 正 面 的 作 用 ,但 能 够 减 少 新 发 栓 塞 的 危 险 。 在 我 们 的 一组 栓 塞 病 例 中 ,复 发 率 是 1214% ;在 复 发 的 病 例 中 两 次 栓塞 间 隔 不 足 1年 者 达 63%。 目 前 ,心 房 纤 颤 、 心 脏 血 栓 以及 风 湿 性 瓣 膜 病 变 均 能 够 治 疗 ,在 动 脉 栓 塞 术 后 应 由 心 内 、外 科 会 诊 ,针 对 病 因 制 定 后 续 的 治 疗 方 案 ,以 去 除 病 源 。3. 4 术 后 并 发 症 的 防 治3. 4. 1
13、再 灌 注 损 伤 因 重 度 急 性 下 肢 动 脉 栓 塞 接 受 治 疗的 病 人 有 发 生 再 灌 注 损 伤 的 危 险 。 病 情 往 往 在 缺 血 肌 肉 再灌 注 ,且 受 损 的 肌 肉 细 胞 分 解 出 的 代 谢 产 物 扩 散 至 全 身 时发 生 。 这 一 病 理 过 程 包 括 肌 红 蛋 白 的 漏 出 使 尿 液 变 为 酱 油色 ;代 谢 物 质 也 可 影 响 重 要 循 环 并 引 发 心 律 失 常 和 心 衰 ;使肺 内 微 血 管 渗 透 性 增 加 及 中 性 白 细 胞 聚 积 ,可 形 成 非 心 源性 肺 水 肿 的 表 现 。 阻
14、塞 部 位 高 (如 骑 跨 栓 塞 )且 大 量 肌 肉受 累 时 发 生 再 灌 注 损 伤 的 危 险 更 高 ,缺 血 时 间 长 时 风 险 更高 。 再 灌 注 损 伤 也 许 是 急 性 下 肢 动 脉 栓 塞 术 后 病 死 率 较 高的 主 要 原 因 。 在 一 期 截 肢 的 病 例 中 已 有 较 低 病 死 率 的 报道 ,也 有 建 议 通 过 溶 栓 逐 渐 地 恢 复 灌 注 来 保 全 生 命 。对 于 再 灌 注 综 合 征 的 最 好 治 疗 是 通 过 迅 速 地 恢 复 血 流来 预 防 。 目 前 没 有 有 效 的 临 床 药 物 ,但 在 动 物
15、 模 型 中 已 有许 多 药 物 取 得 成 功 ,包 括 肝 素 、 甘 露 醇 和 前 列 腺 素 。 甘 露 醇因 能 够 损 伤 肾 脏 功 能 需 慎 用 。 同 时 ,必 须 纠 正 酸 中 毒 和 高钾 血 症 ,保 证 病 人 血 容 量 充 足 并 有 好 的 尿 排 出 量 ,以 往 的 方法 是 监 测 中 心 静 脉 压 ,以 不 出 现 心 衰 为 前 提 ,多 补 液 的 同 时使 用 速 尿 等 利 尿 剂 ,以 利 代 谢 产 物 及 肌 红 蛋 白 的 排 出 ,同 时碱 化 尿 液 以 避 免 肾 功 能 衰 竭 。 如 果 尿 pH 30mmHg是 公
16、认 的 诊 断 标 准 。 使 用 这 一 标 准 得 出正 确 诊 断 的 特 异 性 是 高 的 ,但 敏 感 性 非 常 低 。 急 性 下 肢 动脉 栓 塞 手 术 后 要 注 意 筋 膜 室 综 合 征 的 征 兆 ,频 繁 的 体 检 是极 为 重 要 的 。 一 旦 怀 疑 存 在 筋 膜 室 综 合 征 ,就 应 行 筋 膜 切开 术 。 有 些 教 材 建 议 当 缺 血 严 重 且 持 续 时 间 超 过 4 6h,一 旦 手 术 结 束 就 行 筋 膜 切 开 术 。总 之 ,急 性 下 肢 动 脉 栓 塞 是 可 以 造 成 截 肢 甚 至 危 及 生命 的 疾 病 。
17、 诊 断 和 处 理 方 法 看 似 简 单 ,实 则 不 易 ,因 此 正 确掌 握 其 诊 断 和 治 疗 方 法 至 关 重 要 ,绝 对 不 容 忽 视 。参 考 文 献 1 H irsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, et al. ACC /AHA 2005 Prac2tice Guidelines for the Management of Patients W ith PeripheralA rterial D isease ( Lower Extrem ity, Renal, Mesenteric, and Ab2dom inal Aortic) J
18、. Circulation, 2006, 113 (11) : 487 - 529. 2 Norgren L, H iattWR, Dormandy JA, et al. Inter2society consensusfor the management of peripheral arterial disease ( TASC II) J .Eur J Vasc Endovasc Surg, 2007, 33 ( supp l 1) : 1 - 49. 3 Henke PK, Stanley JC. The treatment of acute embolic lower limbische
19、m ia J . Adv Surg, 2004, 38: 281 - 291. 4 Claudio Ronco. Extracorporeal therap ies in acute rhabdomyolysisand myoglobin clearance J . Critical Care, 2005, 9 ( 2 ) : 141 -142.(2008 - 07 - 17收 稿 )文 章 编 号 : 1005 - 2208 (2008) 10 - 0842 - 03股 腘 动 脉 硬 化 闭 塞 症 治 疗 方 法 的合 理 选 择 及 评 价刘 昌 伟作 者 单 位 :中 国 医 学 科
20、 学 院 北 京 协 和 医 院 血 管 外 科 ,北 京100730E2mail: liucwvip. sina. com中 图 分 类 号 : R6 文 献 标 志 码 : A【 关 键 词 】 重 症 下 肢 缺 血 ;动 脉 硬 化Keywords cntical limb ischem ia; arteriosoderosis股 腘 动 脉 硬 化 闭 塞 症 是 血 管 外 科 常 见 病 ,是 全 身 性 动脉 硬 化 疾 病 在 下 肢 的 表 现 ,其 治 疗 方 式 的 选 择 需 要 根 据 病人 的 临 床 症 状 ,结 合 年 龄 和 伴 随 疾 病 以 及 病 变
21、的 形 态 学 特点 ,在 治 疗 和 控 制 全 身 性 动 脉 硬 化 疾 病 的 基 础 上 ,从 以 下 3个 方 面 进 行 综 合 考 虑 : (1)药 物 治 疗 还 是 外 科 干 预 ? (2)血管 重 建 还 是 一 期 截 肢 ? (3)腔 内 治 疗 还 是 动 脉 旁 路 架 桥 手术 ? 这 些 是 选 择 整 体 治 疗 策 略 的 关 键 问 题 。1 严 格 掌 握 外 科 治 疗 适 应 证股 腘 动 脉 硬 化 闭 塞 症 外 科 治 疗 的 主 要 目 的 是 减 轻 缺 血性 疼 痛 、 治 愈 缺 血 性 溃 疡 、 挽 救 缺 血 肢 体 和 提
22、高 病 人 的 生 活质 量 ,其 中 最 基 本 的 结 果 是 避 免 截 肢 。 为 了 达 到 这 些 目 标 ,大 多 数 病 人 都 需 要 血 管 重 建 治 疗 ,同 时 还 需 要 配 合 药 物 来控 制 心 脑 血 管 疾 病 、 糖 尿 病 、 治 疗 动 脉 硬 化 和 预 防 心 血 管 事件 的 发 生 。临 床 症 状 是 选 择 治 疗 方 法 的 重 要 依 据 。 一 般 的 间 歇 性跛 行 ( Fontaine 期 )病 人 应 当 以 运 动 锻 炼 和 药 物 治 疗为 主 ,降 脂 和 抗 血 小 板 药 物 治 疗 是 目 前 临 床 的 首
23、选 用 药 。运 动 锻 炼 和 药 物 治 疗 有 助 于 改 善 肢 体 侧 支 循 环 ,可 使 多 数病 人 的 临 床 症 状 得 到 缓 解 或 保 持 稳 定 ,一 般 可 不 必 采 取 外科 干 预 措 施 。 过 于 积 极 的 外 科 干 预 ,不 仅 会 带 来 过 大 的 损伤 ,也 容 易 导 致 患 肢 侧 支 循 环 的 破 坏 ,一 旦 治 疗 失 败 会 进 一步 加 重 肢 体 缺 血 。 对 于 部 分 Fontaine b期 病 人 ,如 对 生活 质 量 要 求 较 高 ,临 床 判 断 其 病 变 形 态 不 复 杂 ,外 科 治 疗 难度 不 大
24、 ,容 易 通 过 介 入 或 手 术 解 决 症 状 ,预 期 结 果 较 好 时 ,可 以 采 取 适 宜 的 外 科 干 预 措 施 。对 于 Fontaine 期 的 慢 性 重 症 下 肢 缺 血 (CL I)病人 ,应 当 采 取 积 极 的 外 科 干 预 手 段 ,根 据 病 人 的 一 般 情 况 、伴 随 疾 病 和 病 变 的 形 态 学 特 点 采 取 相 应 的 综 合 治 疗 策 略 。但 是 CL I病 人 一 般 只 有 80% 90%可 以 进 行 血 管 重 建 ,有10% 20%的 病 人 全 身 或 下 肢 动 脉 病 变 无 法 进 行 血 管 重建
25、,或 因 肢 体 已 经 有 严 重 的 坏 死 和 感 染 而 丧 失 了 手 术 时 机 。在 接 受 手 术 治 疗 的 病 人 中 ,只 有 约 60% 70%的 病 人 可 以得 到 救 治 ,一 部 分 病 人 最 终 因 术 后 肢 体 缺 血 进 一 步 恶 化 、 肢体 坏 死 和 感 染 而 截 肢 ,或 因 心 脑 血 管 事 件 而 死 亡 。需 要 强 调 的 是 ,决 定 外 科 干 预 治 疗 指 征 的 重 要 依 据 是临 床 症 状 , CTA (CT血 管 造 影 )或 动 脉 造 影 等 影 像 学 检 查 只是 作 为 参 考 ,是 选 择 手 术 方
26、 式 或 介 入 治 疗 方 法 的 依 据 。因 此 ,股 腘 动 脉 硬 化 闭 塞 症 的 血 管 重 建 指 征 是 : (1)较严 重 的 间 歇 性 跛 行 ; (2)静 息 痛 ; ( 3)肢 端 缺 血 性 溃 疡 和 坏疽 。 动 脉 重 建 是 针 对 临 床 药 物 治 疗 无 效 和 CL I病 人 惟 一 有效 的 救 治 方 法 。2 下 肢 动 脉 重 建 和 一 期 截 肢诊 断 CL I很 重 要 ,因 为 这 意 味 着 病 人 极 有 可 能 出 现 肢体 缺 失 或 致 命 性 和 非 致 命 性 心 脑 血 管 血 管 事 件 的 危 险 性 ,如 心 梗 和 卒 中 等 。 如 果 CL I病 人 不 能 积 极 的 外 科 治 疗 ,包括 针 对 心 脑 血 管 疾 病 的 防 治 措 施 , 1年 内 约 有 25%的 病 人死 亡 , 25%的 病 人 需 要 进 行 大 腿 截 肢 ,其 预 后 在 很 大 程 度 上与 恶 性 肿 瘤 病 人 相 似 。 事 实 上 , CL I病 人 的 大 部 分 治 疗 措施 只 是 姑 息 性 的 ,并 不 能 提 高 病 人 的 生 存 期 。248 中 国 实 用 外 科 杂 志 2008年 10月 第 28卷 第 10期
