1、March 2, 2012 声门下吸引 的 临 床 应 用 广州中山大学附属第一医院 MICU 张友芳 March 2, 2012 主要讨论内容 了解VAP发生的原因 熟悉负压吸引目的 掌握护理方法（重点） 临床意义 小结 March 2, 2012 病例介绍 患者，男，77岁，因突发头晕、 腰痛、气促等不适入住黄埔院区，患 者持续发热、血氧低，予普通气管插 管接呼吸机行MV, 住院1月，因反复 肺部感染，发热，查血培养：大肠埃 希菌、ESBL+; 痰培养：鲍曼不动杆 菌（+）、大肠埃希菌。转入我科 后重置可冲洗气管插管行MV. March 2, 2012 病例介绍 转入后，因口腔分泌物多，予
2、 持续气囊上方吸引，量50-70ml/ 日。15 天后尝试 脱机，6-8h/日， 血培养-，痰培养 ：鲍曼 （+）， 目前低热。 March 2, 2012 March 2, 2012 一、VAP的定义 呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia ，VAP) 指原无肺部感染 的病人，经机械通气治疗48 h 后发生肺部感染；或原有肺部感染，机械通气治 疗48 h 以上发生新的肺部感染。 早发性VAP 机械通气4 天 出现 晚发性（迟发）VAP 5 天 早发性VAP常由社区获得性致病菌引起 流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫 拉菌 革兰阴性杆菌 占17 迟发性V
3、AP 由 革兰阴性杆菌引起占30 71 铜绿假单胞菌、肠杆菌科、不动 杆菌 、MRSA 医院内肺炎病原体 早期 中期 晚期 1 3 5 10 15 20 链球菌 流感杆菌 金葡菌 MRSA 肠杆菌属 肺炎克雷伯，大肠杆菌 绿脓杆菌 不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 MV天数 早发VAP 迟发VAP March 2, 2012 一、VAP 诊断 1. 使用呼吸机48 h 后发生； 2. 与机械通气前胸部X 光片比较出现肺内浸润阴影或显示 新的炎性病变； 3. 肺实变体征和( 或) 条件之一者:血白细胞 10 10 9 / L 或 37. 5 ,呼吸道 有脓性分泌物;发病后从支气管分泌物中分离到新的病
4、原体。 VAP是最常见和严重的院内获得性 肺炎，病 死率高达30 - 50。 国际健康促进机构（IHI）将预 防VAP 作 为拯 救生命运动中一项（共六项） March 2, 2012 一、VAP 的相关因素 呼吸道防御受损及口咽部寄植菌 的吸入 胃内容物的返流误吸 (滞留物的误吸是重要的发病 机制之 一） 体位的影响 呼吸机管路的污染/气溶胶吸入 ICU 环境和医护人员的手交叉感染 血道播散 集束化治疗bundle 床头抬高至少30 o Head off bed 每天一次停用镇静剂并评价是否 可以撤 机 Sedation holiday/weaning 使用应激性溃疡预防药物 Peptic
5、Uicer Disease (PUD) Prophylaxis 口腔护理：用洗必泰冲洗每2-6小时一 次Oral care 深静脉血栓预防Deep Vein Thrombosis (DVT) Prophylaxis 胃肠营养的护理（Nutrition) 呼吸机管路的管理(Tubing) 声门下吸引(Secretion drainage) VAP-45% March 2, 2012 滞留物来源与去向 &气囊上方 滞留物：口腔、鼻腔分泌物、返流物。 &返流物： 各种制酸剂、H2阻滞 剂的使用，使 胃pH值高，导致胃内G 一 菌生长繁殖， 返流 沿气管插管下行引起感染铜绿假单胞菌、大 肠杆菌、 ES
6、BL菌等。 &滞留物：（有研究显示）在气囊上方声门 之间粘液糊，成为细菌储存库10 8 - 10 10 cfu/ml ，56% 气管插管MV 者滞留物与下 呼吸道的病原菌符合率达62.5% 。 去向： 1. 漏入下呼吸道 2 . 流出，影响固定 3. 增加病人不适。 March 2, 2012 二、负压吸引目的 避免/减低VAP的发生！ March 2, 2012 吸引目的减少/切断“流入” 气管插管后，口咽 部的分泌物积聚 在声门 与气囊之间。随着患者 呼吸、一过性气囊压力 下降、体位变动、气道 管径改变等，分泌物从 气囊的边缘流入，进入 下呼吸道。（微吸） 高容量低压气管导管 粘液糊 Ma
7、rch 2, 2012 一项实验发现不予 以声门下分泌物吸引 和气囊持续低压力 (20cmH2O)使得VAP 的相对危险度分别增 加了7.5 倍和4.2 倍。 March 2, 2012 三、方法 1.吸痰管吸引： 可吸引鼻腔、口腔分泌物； 但经口腔到达气囊上吸取滞留物（欠理想）。 March 2, 2012 三、方法 2.纤维支气管镜吸引 直视下，将纤支镜经气管套管与呼吸机相连的三通进入 气管腔，开放气囊后，当气囊上方的积存物向下流至纤支镜 的可见范围时，直视下吸除。气囊充气后，纤支镜原位停留 1min左右，以吸除随着气囊充气而向下流出的积存物。根 据患者情况每24h操作1 2次。（缺点：费
8、时、成本大 ） March 2, 2012 三、方法 3.声门下负压吸引 持续性 / 间歇性 吸引端 March 2, 2012 装 置 痰液收集器 吸引管 装 置 负压瓶 March 2, 2012 中央负压 压力表 可冲洗气管插管 （高容低压的特点） March 2, 2012 开 口 墨菲孔眼 March 2, 2012 March 2, 2012 四、护 理 1. 气囊压力 建议25 35cm H 2 0,每天监测2 3 次( 20cmH 2 0 VAP的高危) ； 低容量高压气囊和高容量低 压气囊 分别有80和 15的患者发生误吸； 2. 负压连接 打开连接于墙式中心负压标 准接 口
9、的附 加管腔 ，保 持压力在 8 0 mmHg 左右（80-150 mmHg ），通 过该导管位于声门下区的 1个椭圆形的开口进行声 门下持续吸引（密闭）； 四、护 理 3. 30 度体位（有效 性，禁忌症除外）； March 2, 2012 四、护理 4. 间歇吸引/持续吸引； 5. 分泌物黏稠或引流管堵塞时可用 5 1 0ml 的NS冲洗管道，检查气囊； 6. QD 更换吸痰器、负压瓶； 7. 记录气管插管深度/每班次； 8. 观察引流液、管道、直立、压力； 9. 有效的口腔护理。 March 2, 2012 四、护理-口腔护理液的选择 (主要依据口腔pH 值): pH 7 时可选用2 %
10、 3 %硼酸溶液 pH 7 时可选用碳酸氢钠溶液 pH 中性时选用1 % 3 %过氧化氢 March 2, 2012 四、护理-副作用的观 察 （1）粘膜损伤/出血 气道黏膜损伤到一定程度时就会引起气道出血；吸引时， 负压抽吸使气道局部温、湿度发生改变，呼吸道水分丢失大 大增加，局部气道黏膜干燥程度进一步加重，气 道局部血 液供应也有一定的影响； （2）出现咽喉部发干、 疼痛等不适 ； （3）无效吸引 负压不 足、痰液粘稠或引流管过细，则会失去吸引的作用。 March 2, 2012 四、护理-副作用的观 察 （4）对策 吸引的间隔以2h 为宜，每 次2h ； 如：分泌物黏稠 或引流管堵塞时可
11、用5 10ml NS 冲 洗，冲洗前一定要检查气囊，使气囊压力保持在该患者安全 压力范围上限，避免冲洗时气囊上方压力增加使分泌物流人 下呼吸道；回调气囊压力到该患者安全压力 范围； 保证充分引流的前提下， 适当 调整吸 引负压 。 March 2, 2012 五、意 义 1. 定植菌的移行，切断胃- 咽-下呼吸道的逆行感染途径。（操作、成本优势） 2. 气囊上方吸引及时清除分泌物、返流胃内容物，避免形成细菌储存库。VAP 的发生 。 国外有研究表明，气管导管气 囊上 滞留物 培养与 下呼 吸道保 护性毛 刷取 痰培养 相 同的菌株占85 。说明气囊上滞留物进 入下 呼吸道 可能是 导致VAP
12、的重要 因素。 国内刘淑红的研究下呼吸 道分泌 物的致 病菌 与气囊 上滞留 物有 很大相 关性， 气囊 上滞留物引流可使气囊 上滞留 物致 病菌的 浓度明 显降 低， 显著减少MV 患者早发 VALAI 和VAP 的发生 ， March 2, 2012 五、意义 Kees 将150名MV 患者分为间断吸引组和不予以吸引 组，VAP 的发病率分 别4% 与16% 。 观察83 例使用CSA的 插管患者，发现头8天内肺炎的发病率由50% 降至 27% 。 声门下分泌物吸引可以减少患者VAP 的发生。 3. 循证医学研究表明,半卧位可减少胃液反流，避免口咽部分泌物吸入,是预防 VAP 的有效措施。
13、 4. 近一年来，我科收治转入共15 例MV患者经声门下吸引有效控制肺部感染， 成功脱离呼吸机，提前出院。 5. 落实： 2009 年CHA 医疗安全目标 (目标5 -控制医院感染发生) 6. 创优质护理，提高护理质量，让病人满意，社会满意，政府满意。 五、意义 本病例 V A P发生率(滞留物成为细菌储存库10 8 - -10 10 cfu/ml ，56% 气管插管MV 者滞留物与下呼吸道的病原 菌符合率达62.5%: 如引起感染铜绿假单胞菌、大肠杆菌、 ESBL菌等，使脱机时间提前，有利疾病恢复。 March 2, 2012 六、小结 VAP 的发病机制复杂,危险因素多, 提高预防 意识,
14、采取综合措施：口腔护理 、防误吸 、声 门下吸引 、密闭 式吸痰 、管道 管理、 手卫生 、 环境管理、预防深静脉血栓、增 加抵抗 力 （营养、休息）等，才能最大限 度地控 制 VAP 的发生。 March 2, 2012 六、小结 体位？ 最佳气囊压力，监测？ 间歇吸引时间？ 冲洗要求？ March 2, 2012 参考文献 1. 罗小红，陶爱伟，姚水琴 等。持续声门下吸引减少呼吸机相关 肺炎的 研究J 护理与康复，2008,7 （9）：652-654. 2. 杨秀芳,王海宾,白锡新等.呼吸机相关性 肺炎发 病机制及 危险因 素探讨J. 临床荟萃，2004,19(22)1308-1309.
15、3. A Respir crit care Med,1997. 4. 赵秀英，史秀宁，振萍 等。减轻气道吸痰对动物呼吸道黏膜 损伤的实 验研究 J . 中 华护理杂志，2008 ，43 （1 ）：87-90. 5. 刘淑红 阎锡新 曹双清等.气囊上滞留物引流对呼吸机 相关下 呼吸道感 染 的影响.中华结核和呼吸杂志2006 1 （29 ）,19-22. 6. Collard HR ,Saint S ,Matt hay MA. Prevention of Ventilatoras-sociated Pneumonia : an evidence - based systematic reviewJ . Ann Intern Med ,2003 ,138 (6) :494 - 501. March 2, 2012
