1、脑动脉瘤栓塞术同意书脑动脉瘤栓塞术同意书男患者姓名_女 出生日期_年_月_日 病历号_特殊检查（治疗）名称： 脑动脉瘤栓塞术 鉴于目前医学科学技术条件的限制，在检查（治疗）中、检查（治疗）后可能出现并发症和医疗风险（另详列于背页，包括但不限于） 。目前，医师已做好相关医疗准备，并就该检查（治疗）的并发症和风险向患者（患者委托代理人、患者家属）做详细说明和解释。经治医师签名：_ 日期_年_月_日患者（患者委托代理人、患者家属）听取医师所做详细说明和解释，并在认真阅读背页所列之检查（治疗）说明、询问有关事项后，经慎重考虑，表示完全理解本检查（治疗）方案和风险，愿意承担各项风险带来的后果，并配合医护
2、人员共同完成检查（治疗） 。是否同意检查（治疗） ，签字为证。患者（患者委托代理人、患者家属）签名_身份证编号 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1关系：患者之_ 电话：_ 住址_日期_年_月_日厦门长庚医院 21X29.7CM 2010.01 修订 MR600-162脑动脉瘤栓塞术说明一 何谓脑动脉瘤栓塞术？经诊断证实为脑动脉瘤的病例，若发生脑动脉瘤破裂的死亡率超过50%。针对一些尚未破裂的动脉瘤，每年将会破裂的机率大约是2%，假若已破裂而并有蛛网膜下腔出血者，其近期内再破裂的机率为 33%，必需完全治疗才能免除破裂的危险。本栓塞治疗的方法是利用血管造影的技
3、术，使用特殊的导管，导引至脑动脉瘤内，并经由导管放置特别的白金线圈填堵动脉瘤，防止其破裂，以期达到治疗的效果。二 脑动脉瘤栓塞术的优缺点用此法可免除外科手术，一般恢复期较短，有些不适合手术治疗的脑肿瘤也可用此法加以治疗。成功率：凭借放射诊疗的栓塞技术，对动脉瘤完全治疗的效果，大约只有 60%成功的机会，虽然如此，但若经部分栓塞后，或可减低脑瘤再出血的危险。三 可能发生的副作用、并发症及其机率(一)此种手术在技术上仍有下列各项无法预防可能因素导致病情恶化：(1) 疾病本身自然病程恶化，例如动脉瘤突然破裂再出血；(2) 在送入导管时，脑血管有可能破裂，严重时甚至死亡；(3) 栓塞时或栓塞后可能会使
4、附近正常血管阻塞，造成脑中风；(4) 脑血管收缩造成缺血性脑中风；(5) 线圈移位导致正常血管阻塞造成脑中风；(6) 对比剂过敏。(二)患者与家属充分了解以上之说明，明了本院医师为了治疗患者，必须穿著铅衣在 X 光机旁站立操作数小时，极为耗费体力与时间。此种治疗技术也十分高深艰难，因而也有很大的精神压力，如不幸发生上述不希望发生之状况，希望病患及家属能谅解。(三)根据不同文献的报告，手术后可能发生的并发症：五、关于穿刺血管的部位(一) 血肿 （0.1%）(二) 血管阻塞 （极少）(三) 假性血管瘤 （极少）(四) 动静脉廔管 （极少）(五) 感染 （极少）六、关于颅内血管部份(一) 血管分割性
5、裂伤 （5.7%）(二) 血管栓塞 （7.5%）七、关于神经性并发症(一) 永久性神经症状 （11.3%）(二) 暂时性神经症状 （5.7%）(三) 蛛网膜下腔出血 （5.7%）(四) 脑出血 （极少）八、使用含碘对比剂之可能不良作用：(一) 少数人在注射含碘对比剂时会发生温热感觉、恶心、呕吐、头晕、打喷嚏，通常在短时间内会消退。(二) 具过敏性体质者，可能引起较严重的反应，如全身性荨麻疹、寒颤、呼吸困难等症状。(三) 具特异体质者，可能发生极罕见之喉头水肿、哮喘、血压降低、心肺衰竭、休克及猝死。(四) 所有不良反应的发生率约为 3.1%至 12.7%，而严重的全身性反应发生率约为 0.04%至 0.2%，死亡率约为十万分之一。(五) 受检者有下列情形时比较容易发生严重对比剂反应：曾注射对比剂引起不良反应者、肾功能不良、过敏性哮喘病、多发性骨髓瘤、其它过敏病史、未经控制的甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤、严重呼吸功能不全（肺水肿、哮喘） 、严重心脏血管疾病（充血性心脏病；严重或不稳定性心律不齐） 、年龄大于七十岁者。因此这些病患务必在接受检查前，与本科医师研商后再填同意书。患者（患者委托代理人、患者家属）签名：_经治医师签名：_厦门长庚医院 21X29.7CM 2010.01 修订 MR600-162
