1、脑卒中患者随访服务记录表姓名： 编号-随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日随访方式 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 / / / /症状1 无症状 2 嘴、眼斜 3 半身不遂 4 舌强言骞 5 智力障碍 其他： 其他： 其他： 其他：/ / / /并发症1 无2 褥疮3 呼吸道感染4、泌尿道感染5 深静脉炎其他： 其他： 其他： 其他：身高（cm ）腰 围 (cm)体重（kg) 体质指数 血压（mmHg）心 率 体征空腹血糖(mmol/l)日吸烟量（支） 日饮酒量（两） 生活行为 运 动
2、次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次生活自理能力 1 完全自理 2 部分自理3 不能自理 1 完全自理 2 部分自理3 不能自理 1 完全自理 2 部分自理3 不能自理 1 完全自理 2 部分自理3 不能自理 服药依从性 1 规律 2 间断 3 不服药 1 规律 2 间断 3 不服药 1 规律 2 间断 3 不服药 1 规律 2 间断 3 不服药药物不良反应 1 无 2 有 1 无 2 有 1 无 2 有 1 无 2 有 此次随访分类 1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反应 4 并发症
3、 1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反应 4 并发症 1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反应 4 并发症 1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反应 4 并发症 康复治疗方式 1 无 2 按摩 3 针灸 4 运动 5 其他 1 无 2 按摩 3 针灸 4 运动 5 其他 1 无 2 按摩 3 针灸 4 运动 5 其他 1 无 2 按摩 3 针灸 4 运动 5 其他 肢体功能恢复状况 1 好 2 一般 3 差 1 好 2 一般 3 差 1 好 2 一般 3 差 1 好 2 一般 3 差 药物名称 1用法用量 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次
4、 mg药物名称 2用法用量 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg其他药物用药情况用法用量 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg原 因转诊 机构及科别下次随访日期随访医生签名指导意见:接受随访人员签名: 年 月 日指导意见:接受随访人员签名: 年 月 日指导意见:接受随访人员签名: 年 月 日指导意见:接受随访人员签名: 年 月 日冠心病患者随访服务记录表姓名： 编号-随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日随访方式 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 1
5、门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 / / / /症状1 无症状 3 胸痛3 胸闷 4 心悸 5肩、背等部位放射性疼痛 6 上腹痛 7 心动过速或过缓其他： 其他： 其他： 其他：身高（cm）体重（ kg) 体质指数 血压（mmHg）心 率 空腹血糖(mmol/l)甘油三脂 mmol/LHDLC： HDLC： HDLC： HDLC：体检情况胆固醇（mmol/L） LDLC： LDLC： LDLC： LDLC：心电图检查运动负荷试验心肌酶 u/L心脏彩超辅助检查冠脉造影日吸烟量（支） 日饮酒量（两） 生活行为 运 动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/
6、周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次服药依从性 1 规律 2 间断 3 不服药 1 规律 2 间断 3 不服药 1 规律 2 间断 3 不服药 1 规律 2 间断 3 不服药特殊治疗 1 无 2 外 科 手 术 3 接 入4 起 搏 器 1 无 2 外 科 手 术 3 接 入4 起 搏 器 1 无 2 外 科 手 术 3 接 入4 起 搏 器 1 无 2 外 科 手 术 3 接 入4 起 搏 器 此次随访分类 1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反应 4 并发症 1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反应 4 并发症 1 控制满意 2 控制不满
7、意 3 不良反应 4 并发症 1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反应 4 并发症 / / / /非药物治疗措施1 限盐 2 减少吸烟量或戒烟 3 减少饮酒量或戒酒 4 减少膳食脂肪5 减轻体重 6 有规律体育运动 7放松精神 8 心理指导其他： 其他： 其他： 其他：药物名称 1用法用量 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg药物名称 2用药情况 用法用量 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg下次随访日期随访医生签名指导意见:接受随访人员签名: 年 月 日指导意见:接受随访人员签名: 年 月
8、日指导意见:接受随访人员签名: 年 月 日指导意见:接受随访人员签名: 年 月 日肢体残疾人健康管理随访服务记录表姓名： 编号-致残时间 : 残疾证号:致残原因 遗传 生长发育 疾病 事故 药物中毒 老年 原因不明 其他残疾程度 一级 二级 三级 四级 还未评定等级持续时间 1 年以内 2 年以内 3 年以内 5 年以内 10 年以内 大于 10 年残疾情况其它伴随残疾 无 智力残疾 听力言语残疾 视力残疾 精神病残疾个人自理 自知力完全 自知力不全 自知力缺失监护人 姓名 联系电话 文化程度 学历: 盲校 年级 聋校 年级 其他特殊学校: 就业情况 在岗 下岗 个体 务农 无业 不能就业 其
9、他: 工作单位: 电话: 个人收入 收入来源 工资 分红 房地产租金 社会救济（低保） 其他 平均收入 无收入 2000 元/月基本情况劳动技能 劳动能力 正常 有 弱 无劳动技能 强 一般 差 无 能力来源: 公办培训机构 民办培训机构 自学 他人辅导 其他 随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日随访方式 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 伤残部位康复治疗情况1 运 动 能 力 改 善2 感 知 能 力 提 高3 认 知 能 力 提 高4 交 往 能 力 提 高5 自 理 能 力 提 高6
10、 适 应 能 力 提 高1 运 动 能 力 改 善2 感 知 能 力 提 高3 认 知 能 力 提 高4 交 往 能 力 提 高5 自 理 能 力 提 高6 适 应 能 力 提 高1 运 动 能 力 改 善2 感 知 能 力 提 高3 认 知 能 力 提 高4 交 往 能 力 提 高5 自 理 能 力 提 高6 适 应 能 力 提 高1 运 动 能 力 改 善2 感 知 能 力 提 高3 认 知 能 力 提 高4 交 往 能 力 提 高5 自 理 能 力 提 高6 适 应 能 力 提 高康复需求1 医疗康复2 功能训练3 辅助器具4 心理辅导5 知识普及1 医疗康复2 功能训练3 辅助器具4
11、心理辅导5 知识普及1 医疗康复2 功能训练3 辅助器具4 心理辅导5 知识普及1 医疗康复2 功能训练3 辅助器具4 心理辅导5 知识普及随访医生接受随访人员签名听力言语残疾人残疾人健康管理随访服务记录表姓名： 编号-致残时间 : 残疾证号:致残原因 遗传 生长发育 疾病 事故 药物中毒 老年 原因不明 其他残疾程度 一级 二级 三级 四级 还未评定等级持续时间 1 年以内 2 年以内 3 年以内 5 年以内 10 年以内 大于 10 年残疾情况其它伴随残疾 无 智力残疾 肢体残疾 视力残疾 精神病残疾个人自理 自知力完全 自知力不全 自知力缺失监护人 姓名 联系电话 文化程度 学历: 盲校
12、 年级 聋校 年级 其他特殊学校: 就业情况 在岗 下岗 个体 务农 无业 不能就业 其他: 工作单位: 电话: 个人收入 收入来源 工资 分红 房地产租金 社会救济（低保） 其他 平均收入 无收入 2000 元/月劳动技能 劳动能力 正常 有 弱 无劳动技能 强 一般 差 无 能力来源: 公办培训机构 民办培训机构 自学 他人辅导 其他 能听见的环境声 拍手 汽车喇叭锣鼓 鞭炮打雷什么声音都听不见听觉反应 能听见的言语声要认真倾听大声说话时能听清知道在说话但听不清对面说话能听清 背面听不清听不见说话 声语言表达能力完全不能自发言 语 可以简单模仿 发单音节、双音节词只有熟悉的人才能听懂其言语
13、一般人能听懂其言 语内容唇读能力 完全不明白唇读 可利用唇读明白 简单的语句可利用唇读明白复 杂的语句基本情况听力语言 残疾检查沟通能力沟通方式 口语 手势语 口语手势语并用 手语随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日随访方式 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 康复治疗情况1 运 动 能 力 改 善2 感 知 能 力 提 高3 认 知 能 力 提 高4 交 往 能 力 提 高5 自 理 能 力 提 高6 适 应 能 力 提 高1 运 动 能 力 改 善2 感 知 能 力 提 高3 认 知 能
14、 力 提 高4 交 往 能 力 提 高5 自 理 能 力 提 高6 适 应 能 力 提 高1 运 动 能 力 改 善2 感 知 能 力 提 高3 认 知 能 力 提 高4 交 往 能 力 提 高5 自 理 能 力 提 高6 适 应 能 力 提 高1 运 动 能 力 改 善2 感 知 能 力 提 高3 认 知 能 力 提 高4 交 往 能 力 提 高5 自 理 能 力 提 高6 适 应 能 力 提 高康复需求1 医疗康复2 功能训练3 辅助器具4 心理辅导5 知识普及1 医疗康复2 功能训练3 辅助器具4 心理辅导5 知识普及1 医疗康复2 功能训练3 辅助器具4 心理辅导5 知识普及1 医疗康
15、复2 功能训练3 辅助器具4 心理辅导5 知识普及随访医生接受随访人员签名智力残疾人健康管理随访服务记录表姓名： 编号-致残时间 : 残疾证号:致残原因 遗传 生长发育 疾病 事故 药物中毒 老年 原因不明 其他残疾程度 一级 二级 三级 四级 还未评定等级持续时间 1 年以内 2 年以内 3 年以内 5 年以内 10 年以内 大于 10 年残疾情况其它伴随残疾 无 智力残疾 听力言语残疾 视力残疾 精神病残疾个人自理 自知力完全 自知力不全 自知力缺失监护人 姓名 联系电话 文化程度 学历: 盲校 年级 聋校 年级 其他特殊学校: 就业情况 在岗 下岗 个体 务农 无业 不能就业 其他: 工
16、作单位: 电话: 个人收入 收入来源 工资 分红 房地产租金 社会救济（低保） 其他 平均收入 无收入 2000 元/月劳动技能 劳动能力 正常 有 弱 无劳动技能 强 一般 差 无 能力来源: 公办培训机构 民办培训机构 自学 他人辅导 其他 智商 20 以下 21-34 35-49 50-70 70 以上 没有评定 基本情况检查评估症状表现随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日随访方式 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 康复治疗情况1 运 动 能 力 改 善2 感 知 能 力 提 高3
17、认 知 能 力 提 高4 交 往 能 力 提 高5 自 理 能 力 提 高6 适 应 能 力 提 高1 运 动 能 力 改 善2 感 知 能 力 提 高3 认 知 能 力 提 高4 交 往 能 力 提 高5 自 理 能 力 提 高6 适 应 能 力 提 高1 运 动 能 力 改 善2 感 知 能 力 提 高3 认 知 能 力 提 高4 交 往 能 力 提 高5 自 理 能 力 提 高6 适 应 能 力 提 高1 运 动 能 力 改 善2 感 知 能 力 提 高3 认 知 能 力 提 高4 交 往 能 力 提 高5 自 理 能 力 提 高6 适 应 能 力 提 高康复需求1 医疗康复2 功能训练
18、3 辅助器具4 心理辅导5 知识普及1 医疗康复2 功能训练3 辅助器具4 心理辅导5 知识普及1 医疗康复2 功能训练3 辅助器具4 心理辅导5 知识普及1 医疗康复2 功能训练3 辅助器具4 心理辅导5 知识普及随访医生视力残疾人健康管理随访服务记录表姓名： 编号-致残时间 : 残疾证号:致残原因 遗传 生长发育 疾病 事故 药物中毒 老年 原因不明 其他残疾程度 一级 二级 三级 四级 还未评定等级持续时间 1 年以内 2 年以内 3 年以内 5 年以内 10 年以内 大于 10 年残疾情况其它伴随残疾 无 智力残疾 肢体残疾 听力言语残疾 精神病残疾个人自理 自知力完全 自知力不全 自
19、知力缺失监护人 姓名 联系电话 文化程度 学历: 盲校 年级 聋校 年级 其他特殊学校: 就业情况 在岗 下岗 个体 务农 无业 不能就业 其他: 工作单位: 电话: 个人收入 收入来源 工资 分红 房地产租金 社会救济（低保） 其他 平均收入 无收入 2000 元/月劳动技能 劳动能力 正常 有 弱 无劳动技能 强 一般 差 无 能力来源: 公办培训机构 民办培训机构 自学 他人辅导 其他 视力 视力：左 右 无检查结果 生活能力 能独自外出 能上下楼梯 能穿越 马路 能做家务 能整理桌面 能独自做个人卫生 能手工劳动 无独立生活能力基本情况检查评估信息获取方式 自已看书、看 报 请人读报、
20、读书 交谈 听看电视与收音机 盲文 计算机 其他 随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日随访方式 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 康复治疗情况1 运 动 能 力 改 善2 感 知 能 力 提 高3 认 知 能 力 提 高4 交 往 能 力 提 高5 自 理 能 力 提 高6 适 应 能 力 提 高1 运 动 能 力 改 善2 感 知 能 力 提 高3 认 知 能 力 提 高4 交 往 能 力 提 高5 自 理 能 力 提 高6 适 应 能 力 提 高1 运 动 能 力 改 善2 感 知 能 力 提 高3 认 知 能 力 提 高4 交 往 能 力 提 高5 自 理 能 力 提 高6 适 应 能 力 提 高1 运 动 能 力 改 善2 感 知 能 力 提 高3 认 知 能 力 提 高4 交 往 能 力 提 高5 自 理 能 力 提 高6 适 应 能 力 提 高康复需求1 医疗康复2 功能训练3 辅助器具4 心理辅导5 知识普及1 医疗康复2 功能训练3 辅助器具4 心理辅导5 知识普及1 医疗康复2 功能训练3 辅助器具4 心理辅导5 知识普及1 医疗康复2 功能训练3 辅助器具4 心理辅导5 知识普及随访医生接受随访人员签名
