1、脊髓灰质炎脊髓灰质炎（poliomyelitis 以下简称 polio）又名小儿麻痹症，是由脊髓灰质炎病毒引起的一种急性传染病。临床表现主要有发热、咽痛和肢体疼痛，部分病人可发生弛缓性麻痹。流行时以隐匿感染和无瘫痪病例为多，儿童发病较成人为高，普种疫苗前尤以婴幼儿患病为多，故又称小儿麻痹症（Infantile paralysis）。流 行 原 因脊 髓 灰 质 炎 病 毒 是 属 于 小 核 糖 核 酸 病 毒 科 的 肠 道 病 毒 ， 病 毒 呈 球 形 ，直 径 约 20 30nm， 核 衣 壳 为 立 体 对 称 20 面 体 ， 有 60 个 壳 微 粒 ， 无 包 膜 。根 据 抗
2、 原 不 同 可 分 为 、 、 型 ， 型 易 引 起 瘫 痪 ， 各 型 间 很 少 交 叉 免 疫 。脊 髓 灰 质 炎 病 毒 对 外 界 因 素 抵 抗 力 较 强 ， 但 加 热 至 56 以 上 、 甲 醛 、 2%碘酊 、 升 汞 和 各 种 氧 化 剂 如 双 氧 水 、 漂 白 粉 、 高 锰 酸 钾 等 ， 均 能 使 其 灭 活 。 人 是 脊 髓 灰 质 炎 病 毒 唯 一 的 自 然 宿 主 ， 本 病 通 过 直 接 接 触 传 染 ， 是 一 种传 染 性 很 强 的 接 触 性 传 染 病 。 隐 性 感 染 （ 占 99%以 上 ） 和 轻 症 瘫 痪 型
3、病 人 是本 病 的 主 要 传 染 源 ， 瘫 痪 型 因 症 状 明 显 而 在 传 播 上 意 义 不 大 。 隐 性 感 染(最 主 要 的 传 染 源 )在 无 免 疫 力 的 人 群 中 常 见 ， 而 明 显 发 病 者 少 见 ； 即 使 在 流行 时 ， 隐 性 感 染 与 临 床 病 例 的 比 例 仍 然 超 过 100:1。 一 般 认 为 ， 瘫 痪 性 病变 在 发 展 中 国 家 (主 要 是 热 带 )少 见 ， 但 近 来 对 跛 行 残 疾 的 调 查 发 现 这 些 地 区的 发 病 率 达 到 美 国 接 种 疫 苗 以 前 的 高 峰 发 病 年 份
4、。 本 病 以 粪 -口 感 染 为 主 要传 播 方 式 ， 发 病 前 35 天 至 发 病 后 1 周 患 者 鼻 咽 部 分 泌 物 及 粪 便 内 排 出 病毒 ， 少 数 病 例 粪 便 带 毒 时 间 可 长 达 34 月 ； 密 切 生 活 接 触 ， 不 良 卫 生 习 惯均 可 使 之 播 散 。 这 些 地 区 环 境 卫 生 和 个 人 卫 生 都 很 差 ， 病 毒 传 播 广 泛 ， 终 年发 病 ， 因 而 小 儿 在 生 后 几 年 内 就 获 得 感 染 和 免 疫 ， 而 不 发 生 大 流 行 。人 群 具 有 普 遍 易 感 性 ， 感 染 后 获 持
5、久 免 疫 力 并 具 有 型 的 特 异 性 。 4 个月 婴 儿 有 来 自 母 体 的 抗 体 ， 故 很 少 发 病 ， 以 后 发 病 率 逐 渐 增 高 ， 至 5 岁 以后 又 降 低 。临 床 表 现本 病 潜 伏 期 为 514 天 ， 临 床 上 可 表 现 多 种 类 型 ： 隐 性 感 染 ； 顿 挫型 ； 无 瘫 痪 型 ； 瘫 痪 型 。 （ 一 ） 前 驱 期 主 要 症 状 为 发 热 、 食 欲 不 振 、 多 汗 、 烦 躁 和 全 身 感 觉 过 敏 ；亦 可 见 恶 心 。 呕 吐 、 头 痛 、 咽 喉 痛 、 便 秘 、 弥 漫 性 腹 痛 、 鼻
6、炎 、 咳 嗽 、 咽渗 出 物 、 腹 泻 等 ， 持 续 14 天 。 若 病 情 不 发 展 ， 即 为 顿 挫 型 。 （ 二 ） 瘫 痪 前 期 前 驱 期 症 状 消 失 后 l6 天 ， 体 温 再 次 上 升 ， 头 痛 、 恶心 、 呕 吐 严 重 ， 皮 肤 发 红 、 有 短 暂 膀 胱 括 约 肌 障 碍 ， 颈 后 肌 群 、 躯 干 及 肢 体强 直 灼 痛 ， 常 有 便 秘 。 体 检 可 见 ： 三 角 架 征 ： 即 患 者 坐 起 时 需 用 两 手 后 撑在 床 上 如 三 角 架 ， 以 支 持 体 位 ； 吻 膝 试 验 阳 性 ， 即 患 者 坐
7、起 、 弯 颈 时 唇不 能 接 触 膝 部 ； 出 现 头 下 垂 征 ， 即 将 手 置 患 者 肩 下 ， 抬 起 其 躯 干 时 ， 正 常者 头 与 躯 干 平 行 。 如 病 情 到 此 为 止 ， 35 天 后 热 退 ， 即 为 无 瘫 痪 型 ， 如 病 情继 续 发 展 ， 则 常 在 瘫 痪 前 1224 小 时 出 现 键 反 射 改 变 ， 最 初 是 浅 反 射 、 以 后是 深 腱 反 射 抑 制 、 因 此 早 期 发 现 反 射 改 变 有 重 要 临 床 诊 断 价 值 。 （ 三 ） 瘫 痪 期 自 瘫 痪 前 期 的 第 3、 4 天 开 始 ， 大 多
8、 在 体 温 开 始 下 降 时 出现 瘫 痪 ， 并 逐 渐 加 重 ， 当 体 温 退 至 正 常 后 ， 瘫 痪 停 止 发 展 ， 无 感 觉 障 碍 。可 分 以 下 几 型 ： 1、 脊 髓 型 此 型 最 为 常 见 。 表 现 为 弛 缓 性 瘫 痪 ， 不 对 称 ， 腱 反 射 消 失 ，肌 张 力 减 退 ， 下 肢 及 大 肌 群 较 上 肢 及 小 肌 群 更 易 受 累 ， 但 也 可 仅 出 现 单 一 肌群 受 累 或 四 肢 均 有 瘫 痪 ， 如 累 及 颈 背 肌 、 隔 肌 、 肋 间 肌 时 ， 则 出 现 梳 头 及坐 起 困 难 、 呼 吸 运 动
9、 障 碍 、 矛 盾 呼 吸 等 表 现 。 2、 延 髓 型 又 称 球 型 ， 系 颅 神 经 的 运 动 神 经 核 和 延 髓 的 呼 吸 、 循 环 中 枢被 侵 犯 所 致 。 此 型 占 瘫 痪 型 的 5%10%， 呼 吸 中 枢 受 损 时 出 现 呼 吸 不 规 则 ，呼 吸 暂 停 ； 血 管 运 动 中 枢 受 损 时 可 有 血 压 和 脉 率 的 变 化 ， 两 者 均 为 致 命 性病 变 。 颅 神 经 受 损 时 则 出 现 相 应 的 神 经 麻 痹 症 状 和 体 征 ， 以 面 神 经 及 第 X对 颅 神 经 损 伤 多 见 。 3、 脑 型 此 型
10、少 见 ； 表 现 为 高 热 、 烦 躁 不 安 、 惊 厥 或 嗜 睡 昏 迷 ， 有 上 运动 神 经 元 痉 挛 性 瘫 痪 表 现 。 4、 混 合 型 以 上 几 型 同 时 存 在 的 表 现 。 （ 四 ） 恢 复 期 瘫 痪 从 肢 体 远 端 开 始 恢 复 ， 持 续 数 周 至 数 月 ， 一 般 病 例8 个 月 内 可 完 全 恢 复 ， 严 重 者 需 618 月 或 更 长 时 间 。 （ 五 ） 后 遗 症 期 严 重 者 受 累 肌 肉 出 现 萎 缩 ， 神 经 功 能 不 能 恢 复 ， 造 成 受累 肢 体 畸 形 。 部 分 瘫 痪 型 病 例 在
11、感 染 后 数 十 年 ， 发 生 进 行 性 神 经 肌 肉 软 弱 、疼 痛 ， 受 累 肢 体 瘫 痪 加 重 ， 称 为 “脊 髓 灰 质 炎 后 肌 肉 萎 缩 综 合 征 ”。 病 因不 明 。临 床 特 征临 床 表 型 差 异 很 大 ， 有 两 种 基 本 类 型 ： 轻 型 (顿 挫 型 )和 重 型 (瘫 痪 型 或非 瘫 痪 型 )。 轻 型 脊 髓 灰 质 炎 占 临 床 感 染 的 80%90%， 主 要 发 生 于 小 儿 。 临 床 表 现 轻 ，中 枢 神 经 系 统 不 受 侵 犯 。 在 接 触 病 原 后 35 天 出 现 轻 度 发 热 ， 不 适 ，
12、 头 痛 ，咽 喉 痛 及 呕 吐 等 症 状 ， 一 般 在 2472 小 时 之 内 恢 复 。 重 型 常 在 轻 型 的 过 程 后 平 稳 几 天 ， 然 后 突 然 发 病 ， 更 常 见 的 是 发 病 无前 驱 症 状 ， 特 别 在 年 长 儿 和 成 人 。 潜 伏 期 一 般 为 714 日 ， 偶 尔 可 较 长 。 发病 后 发 热 ， 严 重 的 头 痛 ， 颈 背 僵 硬 ， 深 部 肌 肉 疼 痛 ， 有 时 有 感 觉 过 敏 和 感 觉异 常 ， 在 急 性 期 出 现 尿 潴 留 和 肌 肉 痉 挛 深 腱 反 射 消 失 ， 可 不 再 进 一 步 进
13、展 ，但 也 可 能 出 现 深 腱 反 射 消 失 ， 不 对 称 性 肌 群 无 力 或 瘫 痪 ， 这 主 要 取 决 于 脊 髓或 延 髓 损 害 的 部 位 。 呼 吸 衰 弱 可 能 由 于 脊 髓 受 累 使 呼 吸 肌 麻 痹 ， 也 可 能 是 由于 呼 吸 中 枢 本 身 受 病 毒 损 伤 所 致 。 吞 咽 困 难 ， 鼻 反 流 ， 发 声 时 带 鼻 音 是 延 髓受 侵 犯 的 早 期 体 征 。 脑 病 体 征 偶 尔 比 较 突 出 。 脑 脊 液 糖 正 常 ， 蛋 白 轻 度 升高 ， 细 胞 计 数 10300 个 / l(淋 巴 细 胞 占 优 势 )
14、。 外 周 血 白 细 胞 计 数 正 常 或轻 度 升 高 。 治 疗 是 对 症 性 的 。 顿 挫 型 或 轻 型 非 瘫 痪 型 脊 髓 灰 质 炎 仅 需 卧 床 几 日 ， 用解 热 镇 痛 药 对 症 处 理 。 当 急 性 脊 髓 灰 质 炎 时 ， 可 睡 在 硬 板 床 上 (用 足 填 板 ， 有 助 于 防 止 足 下 垂 )。如 果 发 生 感 染 应 给 予 适 当 抗 生 素 治 疗 ， 并 大 量 饮 水 以 防 在 泌 尿 道 内 形 成 磷 酸钙 结 石 。 在 瘫 痪 型 脊 髓 灰 质 炎 恢 复 期 ， 理 疗 是 最 重 要 的 治 疗 手 段 。
15、脊 髓 病 变 引 起 呼 吸 肌 麻 痹 ， 或 者 病 毒 直 接 损 害 延 髓 的 呼 吸 中 枢 引 起 颅神 经 所 支 配 的 肌 肉 麻 痹 时 ， 都 可 能 导 致 呼 吸 衰 竭 。 此 时 需 要 进 行 人 工 呼 吸 。对 咽 部 肌 肉 无 力 ， 吞 咽 困 难 ， 不 能 咳 嗽 ， 气 管 支 气 管 分 泌 物 积 聚 的 病 人 ，应 进 行 体 位 引 流 和 吸 引 。 常 需 要 气 管 切 开 或 插 管 ， 以 保 证 气 道 通 畅 。 在 呼 吸衰 竭 时 常 发 生 肺 不 张 ， 故 常 需 作 支 气 管 镜 检 查 及 吸 引 。
16、有 关 呼 吸 重 症 监 护的 进 一 步 细 节 可 参 见 第 66 节 。 若 无 感 染 不 主 张 用 抗 菌 药 。检 查 手 段脊 髓 灰 质 炎 的 不 动 检 查 ： 血 常 规 :白 细 胞 总 数 及 中 性 粒 细 胞 百 分 比 大 多 正 常 ， 少 数 患 者 白 细 胞 及中 性 粒 细 胞 轻 度 增 多 ， 血 沉 增 速 。 脑 脊 液 检 查 ： 细 胞 数 迅 速 降 低 蛋 白 量 则 增 高 形 成 蛋 白 细 胞 分 离 现 象 。 病 毒 分 离 :起 病 一 周 内 可 从 咽 部 及 粪 便 内 分 离 出 病 毒 ， 可 用 咽 拭 子
17、 及 肛门 拭 子 采 集 标 本 并 保 存 于 含 有 抗 生 素 的 Hanks 液 内 多 次 送 检 可 增 加 阳 性 率血 清 学 术 后 检 查 。病 症 治 疗处 理 原 则 是 减 轻 恐 惧 ， 减 少 骨 骼 畸 形 ， 预 防 及 处 理 合 并 症 ， 康 复 治 疗 。 前 驱 期 及 瘫 痪 前 期1、 卧 床 休 息 病 人 卧 床 持 续 至 热 退 1 周 ， 以 后 避 免 体 力 活 动 至 少 2 周 。卧 床 时 使 用 踏 脚 板 使 脚 和 小 腿 有 一 正 确 角 度 ， 以 利 于 功 能 恢 复 。 2、 对 症 治 疗 可 使 用 退
18、 热 镇 痛 剂 、 镇 静 剂 缓 解 全 身 肌 肉 痉 挛 不 适 和 疼 痛 ；每 24 小 时 湿 热 敷 一 次 ， 每 次 1530 分 钟 ； 热 水 浴 亦 有 良 效 ， 特 别 对 年 幼儿 童 ， 与 镇 痛 药 合 用 有 协 同 作 用 ； 轻 微 被 动 运 动 可 避 免 畸 形 发 生 。 瘫 痪 期1、 正 确 的 姿 势 患 者 卧 床 时 身 体 应 成 一 直 线 ， 膝 部 稍 弯 曲 ， 髋 部 及 脊 柱可 用 板 或 沙 袋 使 之 挺 直 ， 踝 关 节 成 90。 疼 痛 消 失 后 立 即 作 主 动 和 被 动 锻 炼 ，以 避 免 骨
19、 骼 畸 形 。 2、 适 当 的 营 养 应 给 予 营 养 丰 富 的 饮 食 和 大 量 水 分 ， 如 因 环 境 温 度 过 高或 热 敷 引 起 出 汗 ， 则 应 补 充 钠 盐 。 厌 食 时 可 用 胃 管 保 证 食 物 和 水 分 摄 入 。 3、 药 物 治 疗 促 进 神 经 传 导 功 能 药 物 如 地 巴 唑 ， 剂 量 为 1 岁 1mg， 23岁 2mg， 47 岁 3mg， 812 岁 4mg，12 岁以上 5mg，每日或隔日一次口服；增进肌 肉 张 力 药物，如加兰他敏，每日 0.050.1mg/kg，肌肉注射，一般在急性期后使用。 4、 延 髓 型 瘫
20、 痪 保 持 呼 吸 道 通 畅 ： 采 用 低 头 位 （ 床 脚 抬 高 成 2025）以 免 唾 液 、 食 物 、 呕 吐 物 等 吸 人 ， 最 初 数 日 避 免 胃 管 喂 养 ， 使 用 静 脉 途 径补 充 营 养 ； 每 日 测 血 压 2 次 ， 如 有 高 血 压 脑 病 ， 应 及 时 处 理 ； 声 带 麻痹 、 呼 吸 肌 瘫 痪 者 ， 需 行 气 管 切 开 术 ， 通 气 受 损 者 ， 则 需 机 械 辅 助 呼 吸 。预 防 方 法（ 一 ） 灭 活 疫 苗 （ IPV） 优 点 是 安 全 ， 一 般 用 于 免 疫 功 能 缺 陷 者 及 其 家 庭
21、成 员 ， 也 可 用 于 接 受 免 疫 抑 制 剂 治 疗 者 ； 缺 点 是 价 格 较 昂 贵 ， 免 疫 维 持 时 间 较 短 ， 且 需 重 复 注 射 ， 肠 道 不 能 产 生 局 部 免 疫 能 力 。 （ 二 ） 减 毒 活 疫 苗 （ OPV） 优 点 是 使 用 方 便 ， 95%以 上 的 接 种 者 产 生 长 期免 疫 ， 并 可 在 肠 道 内 产 生 特 异 性 抗 体 sIgA， 使 接 触 者 亦 可 获 得 免 疫 效 果 ；但 由 于 是 活 病 毒 ， 故 如 用 于 免 疫 功 能 缺 陷 者 或 免 疫 抑 制 剂 治 疗 者 可 引 起 瘫痪
22、 。 中 国 从 1960 年 开 始 自 制 脊 髓 灰 质 炎 减 毒 活 疫 苗 ， 一 种 是 三 型 单 价 糖 丸 ；另 一 种 是 混 合 多 价 糖 丸 ， 为 、 、 型 混 合 物 。 目 前 普 遍 采 用 此 型 疫 苗 ，在 -20 可 保 存 2 年 ， 48 保 存 5 个 月 。 一 般 首 次 免 疫 从 2 月 龄 开 始 ， 连服 3 次 ， 间 隔 46 周 ， 4 岁 时 再 加 强 免 疫 一 次 。 服 糖 丸 后 2 小 时 内 不 能 喝过 热 开 水 或 饮 料 ， 也 不 给 喂 奶 ， 以 免 影 响 效 果 。 极 少 数 小 儿 用 后 可 发 生 疫 苗相 关 性 麻 痹 性 脊 髓 灰 质 炎 。
