1、医疗文书书写与医疗安全,鄞州人民医院 陈雪琴,医疗文书（包括住院病历、门诊病历、处方、各类申请单及报告单等）书写质量不但是衡量医院医疗质量、医院管理水平的主要指标，而且是开展临床科研活动的宝贵资料，更重要的是医疗文书已作为医疗纠纷时判定法律责任的最重要依据。,国家卫生部于2010年重新修订病历书写基本规范（卫医政发【2010】11号），对病历书写提出了新的要求，尤其对门急诊病历、住院病历的基本要求和内容与2002年版相比，更加突出以患者安全为目标；更强调病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 浙江省卫生厅也于2010年修订住院病历质量检查评分表，在本轮等级医院评审中作为重点检查内容。
2、,有严重缺陷的门急诊病历,1、门急诊病历无执业医生签名的。 2、急诊病历，未注明具体的接诊时间（精确到年、月、日、时、分）。 3、患者主诉可能提示某一专科疾病的，未进行针对性体检和辅助检查的或无记录的。,4、病危（重）患者未进行知情告知且未发病危（重）通知书或无患方签名或未在门急诊病历中记录。 5、危重病人放弃抢救，或生命体征不稳要求自行转院，医生未履行知情告知或缺患方签署意见或无患方签字。 6、有创操作未履行知情告知，或无患方签名，或缺有创操作记录。,7、输血或输血制品，医生未履行知情告知或未进行输血前相关检查或缺患方签署意见或无患方签字。 8、缺大剂量使用激素（超过常规剂量）或长期使用激素
3、（疗程天）的知情同意书，或无患方签名。 9、缺放（化）疗知情同意书，或无患方签名的。 10、缺门诊手术知情同意书、或缺手术情况知情同意、或无患方签名。,11、诊疗措施严重违反医疗原则和规范；或严重违反用药原则及剂量规定。 12、因医生原因，发现不真实记录、报告。 13、知情同意书等重要医疗文书，发现假冒签名。 14、需要评定疗效、观察药物毒副作用或疾病诊断需要随访的患者，医生未告知或未记录具体随访要求（如复查具体时间、辅助检查具体项目、注意事项等）。,15、任何对于明确诊断或鉴别诊断、指导治疗中起关键作用的辅助检查（如 病理活检、各种内镜检查、CT、MRI、微生物培养、重要的生化检查、免疫学检
4、查、脑脊液检查等）、一线治疗(首选治疗）方案（如手术、药物治疗、放疗）等因患方原因不能实施，临床医生必须向患方解释说明，如患者拒绝上述有关诊疗措施的实施，可能会延误患者诊断和治疗，并造成不良后果，必须请患方签字确认。如未解释说明、签字确认或在病历中记录，则为严重缺陷。,16、有明确留观或住院指征的患者（如急危重病人、恶性肿瘤病人、诊断不明的患者等）因患方原因拒绝留观或住院，医生未说明解释或无记录或无患方签名。,处方缺陷,一、存在下列问题者为一般缺陷处方： 前记不全 处方书写字迹难以辨认或修改处缺签名或加盖签章；电子处方有手写字样 处方前记诊断栏只写“待查”、“咨询”“体检”等不明确术语 使用商
5、品名或不规范的简写缩写开具处方 单张处方超过五种药品或针对性不强的“大包围”用药,药品超剂量使用未注明原因及再次签名 普通处方超过7日用量；急诊处方超过3日用量；慢性病、老年病或特殊情况适当延长处方用药天数未加说明 药品用法用量欠妥。包括剂型与给药途径不合理、药品剂量与用法不准确（与常用剂量相比给药剂量不足或剂量过大、给药间隔时间不合理等） 用法用量有特殊要求未注明，如服用后需避光的、两药不能同时服用，需错时分开服用的等 药品的适应征与临床诊断不符合 其他错误，如财务科、护理部、药房、医师等盖章或签字不符规定等,二、存在下列问题者为严重缺陷处方,1药品的适应征与临床主要诊断明显不符合 2有重复
6、给药现象 3存在有害的药物相互作用和配伍禁忌 4选药不合理，存在用药禁忌 5抗感染药物滥用 6麻醉药品、第一类精神药品处方书写存在错误 7第二类精神药品用法用量存在错误,有严重缺陷的病历,1、缺入院记录，或入院记录无书写者签名或非执业医师签名，或入院记录未按时限（24小时内）完成扣10分。 2、缺首次病程录，或首次病程录为非执业医师书写，或未按时限（8小时内）完成扣10分。 3、疑难患者缺上级医师查房记录，或缺科室讨论记录扣10分。 4、病危（重）患者缺上级医师查房记录，或缺请示汇报记录扣10分。 5、病危（重）患者缺病危（重）通知书扣10分，无患方签名视作缺失。,6、缺抢救记录一次或不及时（
7、6小时内）每次扣10分，超过一次可累计。 7、缺非手术病人72小时谈话记录（即入院病情知情书）扣10分，无患方签名视作缺失。 8、危重病人放弃抢救，自动出院，缺患方签署意见并签名扣10分。 9、缺有创操作知情同意书扣10分/次，无患方签名视作缺失；缺有创操作记录，或未按时限（8小时内）完成扣10分/次。,10、输血或输血制品，缺输血前检查或缺患者知情同意书扣10分/次，无患方签名视作缺失。或缺输血、血制品使用记录，或未按时限（8小时内）完成扣10分。 11、缺大剂量使用激素（超过常规剂量）或长期使用激素（疗程天）的知情同意书扣10分，无患方签名视作缺失。 12、缺放（化）疗知情同意书扣10分，
8、无患方签名视作缺失。 13、缺手术知情同意书、或手术情况知情同意书各扣10分，无患方签名视作缺失。,14、术中变更手术方案，缺变更手术方案的知情同意书扣10分，无患方签名视作缺失。 15、缺手术记录，或手术记录缺主刀医师签名，或未按时限（24小时内）完成扣10分。 16、手术难度大（四类手术）、或多科联合手术、或新开展的手术无讨论记录扣10分。,17、缺手术安全核查记录、或手术风险评估各扣10分。 18、缺术后首次病程录，或未按时限（6小时内）完成各扣10分。 19、缺麻醉知情同意书扣10分，无患方签名视作缺失。 20、缺麻醉前、术后访视记录或缺麻醉记录、手术清点记录各扣10分。 21、缺出院
9、（死亡）记录或出院（死亡）记录未按时限（24小时内）完成各扣10分。,22、对诊断与治有重要价值的检查CT、MRI、内镜、病理、骨髓 、血（骨髓、脑脊液、胸水、腹水、分泌物、尿等）培养、缺1次报告，扣10分/次。 23、诊疗措施严重违反医疗原则和规范；或严重违反用药原则及剂量规定，扣15分。 24、急会诊1次未按时限（10分钟）完成扣10分。 25、重要部位不当粘贴、涂改一处扣10分，可累计扣分。,26、发现不真实记录、报告，一处扣15分，可累计扣分。 27、知情同意书等重要医疗文书，发现冒签名一处扣10分。 28、病历内容缺失或误归入，一页扣10分。 29、不当拷贝导致严重错误，一处扣10分
10、。,30、任何对于明确诊断或鉴别诊断、指导治疗中起关键作用的辅助检查（如 病理活检、各种内镜检查、CT、MRI、微生物培养、重要的生化检查、免疫 学检查等）、一线治疗(首选治疗）方案（如手术、药物治疗、放疗）等因患方原因不能实施，临床医生必须向患方解释说明，拒绝上述有关检查和治疗可能会延误诊断和治疗，并造成不良后果，必须请患方签字确认。如未解释说明、签字确认或在病历中记录各扣10分。,一、吴某某出走至跳河自杀案例分析：吴某某，女，51岁，因“2型糖尿病，高血压病”于08年6月10下午14：45入住本院，入院后予以级护理，陪人一名及相关对症处理，患者儿子当晚陪护，凌晨2时护士查房时患者和其儿子均
11、在病房，凌晨4时护士查房时发现患者不在病房，7：30报告医务科，并打110报警，联系当地派出所帮忙寻找，医生与护士均在病程记录中如实记录。第二天患者仍未回病房，医务人员多次与其家属及派出所联系，12日据其家属反应患者尸体在河边被发现。事后，患者家属最后向江东区人民法院起诉要求院方赔偿精神损失费等约10万元。最后法院判定驳回原告诉讼。,二、史某，女，61岁，因“头晕乏力一周伴晕厥一次”入住我院，住院期间生命体征一直稳定，无呼吸困难等表现， 头颅和胸部CT、动态心电图、血管和腹部B超、胃镜等检查，未发现有严重的疾病。 入院第5天早晨7点15分，病人诉全身不适，当时值班医生对患者进行检查，给予对症处
12、理。7点30分患者突然出现神志不清，值班医生、ICU、心内科、麻醉科等医生进行了积极抢救，终因抢救无效死亡。 对患者死亡的原因，当天上午医院组织相关专家进行认真讨论分析，认为患者死亡原因不明，心源性猝死可能性最大， 患者家属对我院的诊治不理解，要求立即封存病历，并采取点香烛、摆放花圈、挂横幅、围攻和威胁医务人员、医务科及院领导，前后共大闹特闹时间达4天之久，派出所、江东区公安局共出动武警、巡特警60余人，鄞州区卫生局和宁波市理赔中心多次进行调解，最后理赔中心出于同情考虑给予象征性补偿。,三、李某，女，82岁，因“呕咖啡样液体一天”于2010.3.22.17：30来我院急诊，患者有高血压、糖尿病
13、史，急诊当时测血压106/56，患者生命体征平稳，无大汗淋漓、无脸色仓白，值班医师给予对症检查及处理，并告病危，但患者的血压进行性下降，于当晚凌晨抢救无效死亡。,第2天，家属纠集2030余人，到医院讨说法，说没有告诉家属病人有危险，并围攻、谩骂医务人员，警方出动20余人，至当天下午纠纷才在理赔中心协调下解决。 1、对高龄患者未给予高度重视。 2、对患者家属告知不够，仅仅发病危，流于形式。,四、李某，男，12月，其母杨某于06年1月18日入四病区待产，产前检查有乙肝大三阳，入院查乙肝三系阳性。06年1月19日1时生下李某，我院给予注射了乙肝疫苗。07年4月10日，李某在113医院查乙肝三系为大三阳。患者监护人以院方未及时给予李某注射乙肝高效免疫球蛋白、造成李某感染乙肝病毒，在07年向宁波市中院民事诉讼，要求赔偿各种费用400万元。原告在中院败诉。然后又诉讼到省高院，以院方未尽医疗告知义务，要求院方赔偿4万元。我院赔偿4万元。,
