1、先天性甲低的筛查和诊治 2013,先天性甲低筛查,新生儿筛查甲低的意义 对新生儿筛查甲低结果的评价 对先天性甲低筛查效果评价指标的讨论 先天性甲低的诊治 先天性甲低的病因和分类 临床表现 先天性甲低诊断的方法 先天性甲低的治疗方法 先天性甲低的预后评估,先天性甲低筛查,一、新生儿筛查甲低的意义先天性甲低筛查是指新生儿出生后2-3天取足跟末梢血滴至特制干滤纸片上,检查TSH或T4,作为先天性甲低的初筛,当TSH大于20MU/L或T4小于84NMOL/L时再抽取静脉血检查TSH、T3、T4、FT3、FT4,以此作进一步确诊。,甲低筛查的意义: 从作用看:有两个尽早:尽早发现、尽早治疗;从意义看:有
2、两个最佳:预防先天性甲低最佳预防措施、避免智能发育落后,减少家庭和国家负担,消除个人痛苦的最佳方法。一大贡献:先天性甲低发病率高1/2500-1/3000,年发生率患儿多,如若我们能普及新生儿筛查,尽早尽快发现治疗,减少病残儿,医务人员对国家、患儿家庭和本人均有极大的贡献。,二、对新生儿筛查CH结果的评价1、以TSH筛查先天性甲低作为初筛方法,简便有效费用低。当TSH大于20MU/L或T4小于84NMOL/L时,应考虑有CH的可能。缺点:可能漏筛中枢性甲低、甲状腺球蛋白缺乏性甲低、TSH延迟性甲低。 60年代以前,新生儿筛查CH采用新生儿CH指数法。,2、对初筛结果初步判断及处理a、TSH大于
3、50MU/L或T4小于84NMOL/L,应考虑是原发性或永久性甲低,应立即给予治疗并作相应的实验室检查,确定病因。 b、TSH不高(10-20MU/L)或稍低,而T4或FT4低,考虑为继发性甲低或TSH延迟性甲低。应尽快复查甲功和相应检查,尽快确诊。 c、TSH升高,而T4正常,考虑为暂时性甲低。处理办法:观察2-4周复查甲功,若TSH正常,系暂时性甲低,不予治疗;仍持续TSH或T4/FT4异常,给予治疗3-6个月再复查甲功,视结果再定。,3、甲低的病因确定方法:病史、实验室检查、甲功 为什么要强调甲低病因确定,三、对CH筛查效果评价的指标讨论1、CH筛查百分率 以村、乡、县为单位分别计算与报
4、送 计算方式:CH%=筛查CH人数/总出生人数*100% 2、按时采血百分率 按时采血指:普通新生儿出生后2-3天;病儿康复后7天内;早产儿、低出生体重儿出生2-4周。 计算方式:按时采血%=各种按时采血/各种总采血人数*100%,3、血片合格率4、CH按时发现百分率 按时发现指:2周内、4周内 计算方式:按时发现百分率=各种按时发现人数/各种总人数*100%,5、按时治疗百分率 按时治疗指:1月内、2月内 计算方式:按时治疗率=按时治疗人数/筛查阳性总人数*100%6、按时随访百分率 按时随访指:1岁内:3月一次,1-5岁:6个月一次,6-12岁:1年一次。 计算方式:各种按时随访人数/各种
5、随访总人数*100%,7、CH筛查阳性百分率 CH阳性指:TSH大于20 MU/L 计算方式:初筛阳性人数/初筛总人数*100%8、CH确诊百分率 确诊对象见“新生儿筛查甲低结果的评价” 计算方法:确诊甲低人数/初筛阳性总人数*100% 其中原发性甲低;高TSH甲低;暂时性甲低 计算方式:各种CH确诊人数/确诊CH总人数*100%,先天性CH,一、病因和分类 1、病因:甲状腺发育不良占第一位因素,大约为80-90%,女大于男(2:1),这类病人甲状腺大部分或完全丧失其分泌功能,多数患儿在出生后出现CH症状,少数可推迟数年发生症状。 甲状腺发育不良的表现:甲状腺缺如;甲状腺发育不全,仅部分发育;
6、甲状腺异位,停留在舌下和正常位置之间的任何部位。 发生机理可能与遗传和免疫介导有关。,2、甲状腺素合成途径中酶的缺陷,又称家族性甲状腺素合成障碍,占第二位因素,大约10-15%,这类缺陷可发生在甲状腺素合成、分泌,甲状腺球蛋白合成障碍的任何一个环节,如:碘摄取缺陷;甲状腺不能利用碘;甲状腺球蛋白合成缺陷。,3、甲状腺或靶器官反应低下: 甲状腺对TSH不反应,表现在TSH增高,甲状腺素(T4/FT4)降低,甲状腺不肿大;周围组织对甲状腺素不反应,对T3、T4作用均有抵抗,表现在T3(FT3)、T4(FT4)增加,TSH正常或增加,可有甲状腺肿大。这类病人可能是周围组织靶细胞核内甲状腺激素受体缺陷
7、所致,垂体前叶不同程度对甲状腺素不反应。,4、暂时性甲低临床特征:甲状腺素分泌减少,TSH代偿性增高,伴有甲状腺肿大。 发生原因:孕妇长期服用对摄入甲状腺肿的物质,通过胎盘抑制甚至破坏胎儿甲状腺;孕妇患甲状腺自身免疫性疾病时,抗体通过胎盘干扰胎儿TSH与其受体结合而阻断其刺激甲状腺的作用,使T4降低,TSH升高。,5、继发性甲低 指下丘脑和/或垂体发育异常,引起TRH或TSH缺乏,影响甲状腺素的分泌。这类病人常伴有脑发育异常和畸形,可伴有其他促垂体激素缺乏或下丘脑功能障碍而出现尿崩症、侏儒症等。6、地方性甲低 因摄碘不足使甲状腺合成和分泌减少,垂体分泌TSH代偿性增加,甲状腺肿大,TSH增高,
8、T4降低。,2、病因分类a.按病变部位分:原发性甲低:TSH增高,T4降低继发性甲低:TSH正常或降低,T4降低高TSH血症:TSH异常升高,T4正常 b.按治疗转归或病情发展分: 永久性甲低:TSH增高,T4降低或TSH正常或降低,T4降低 暂时性甲低:TSH增高,T4降低,2个月后恢复正常。,c.因缺碘地区高发先天性甲低:地方性甲低:多见于甲状腺肿大流行病区,缺碘致使甲状腺素合成分泌减少,垂体分泌代偿性增高,甲状腺肿大 散发性甲低:多为甲状腺发育不全,合成甲状腺激素酶的缺乏,少数有家族史,多为遗传性,发病率为1/3000-1/5000.,二、先天性甲低的临床表现1、共同点:生长发育迟缓、智
9、能发育落后、全身器官代谢低下 2、不同年龄患儿的特征 新生儿:三少一迟;皮肤干燥而凉,常便秘;后囟大,腹胀,肌张力低。 婴儿期:五迟;表情痴呆;食欲低下 幼儿和儿童期:身材矮小;智能落后;特殊面容;代谢低下;贫血,三、CH诊断方法1、新生儿先天性甲低筛查:出生后2-3天取足跟末梢血滴至特制干滤纸片上,检查TSH或T4,作为先天性甲低的初筛,当TSH大于20MU/L时考虑有甲低的可能,如若TSH大于50MU/L,应立即给予治疗。,2、测定甲状腺功能:TSH、T3、T4、FT3、FT4,确定先天性甲低类型 原发性甲低:TSH增高,T4降低 继发性甲低:TSH正常或降低,T4降低 高TSH血症:TS
10、H异常升高,T4正常 暂时性甲低:TSH增高,T4降低,2个月后恢复正常。 先天性甲状腺球蛋白缺乏性甲低,3、实验室检测: 甲状腺B超检查、甲状腺同位素扫描、X摄片了解骨龄、甲状腺球蛋白测定、抗甲状腺抗体测定、TRH激发试验,四、CH的治疗从临床实践工作出发,将治疗分成三个方面: 1、先天性甲低终身治疗 对象:原发性、继发性、永久性甲低 药物选择:优甲乐,比干甲状腺素片好 剂量:首次剂量:优甲乐10-15ug/kg/d,顿服 维持量:小于1岁:5-10 ug/kg/d;1-5岁:5-6 ug/kg/d;6-12岁:4-5 ug/kg/d,用药注意事项: 要求T4两周恢复正常,TSH四周下降至正
11、常;药物剂量调整依据:TSH、FT4水平;在剂量调整后,应在2-4周复查甲功是否合适;复查时间:当TSH、T4稳定两周后开始复查,1岁内:3月一次,1-5岁:6个月一次,6-12岁:1年一次。复查内容:生长发育情况、智力发育情况、药物过量反应;对伴有严重疾病者,初始剂量应从小剂量开始。,2、高TSH血症治疗,指TSH异常升高当TSH大于5MU/L时,应立即治疗。 TSH30-40 MU/L时,尽快作确诊实验和相关检查,如若有临床典型的症状体征、家族史、母亲服用抗甲状腺素物质,可治疗两年后复查甲功。 TSH为20-30 MU/L时,无症状者可观察两个月复查甲功,正常者不治疗。如持续性升高,TSH
12、大于20 MU/L者,可治疗两年后停药一个月复查甲功。,3、暂时性甲低,TSH或T4/FT4异常观察2-4周复查甲功,正常者无需治疗 复查甲功持续异常者,给予治疗3-6个月复查甲功,正常者观察随访,异常者治疗2-3年停药1个月后复查甲功,视病情再定。,五、CH预后评估甲低的预后与两个早有密切的关系,是关键。1、判断标准 身高大于或等于X2SD 智商:IQ大于等于75,2、预后估计 从智商而言: 出生后3个月治疗,智商可达正常 出生后4-6个月治疗,33%小儿智商达90%以上,67%小儿智商达70%以上 2-3岁内开始治疗,智商小于70% 从体格发育而言: 2岁内开始治疗,体格发育不受影响,不会出现矮小身材。3岁后治疗体格发育有一定影响,身材偏矮。,