1、儿童急诊的评估、识别及简单处理,董鸿捌,PICU care for the critically-ill children,Love & Support,患儿，男，3岁，“排水样便2天、咳嗽1天”前来就诊，等待就诊过程中突然出现呼吸急促、神志不清，家属抱进诊室。 作为当班急诊医生，如何检查和处理？,病例：,内容,一般评估（评估三角） 初级评估 二级评估,一般评估（评估三角）,通过看和听，几秒钟内完成,整体情况,张力：四肢运动良好/松软/没有运动 反应：对父母或刺激有反应/无反应 可安慰：舒适/激惹/痛苦 注意/凝视：自主睁眼/闭眼 语言/哭闹：正常/异常或没有,呼吸做功,呼吸频率：增快或减慢
2、呼吸运动：有无鼻煽、点头样呼吸、胸廓凹陷 气道声音：喘鸣或者鼾音,循环,一般评估分类,危及生命 开始生命支持未危及生命 继续下一步评估,初级评估,A-气道 B-呼吸 C-循环 D-意识和运动障碍 E-暴露部分,A-气道,观察胸廓和腹部运动 听呼吸音和气体运动 感觉鼻腔和口腔气体运动,A-气道,B-呼吸,呼吸频率 呼吸做功 气体运动 异常呼吸音 血氧饱和度测定,呼吸频率（次/分钟）,任何年龄的儿童，呼吸频率大于60次/分都是异常的,呼吸做功,鼻翼煽动 胸廓凹陷 点头呼吸或反常呼吸,气体运动,观察胸壁运动 听诊器听诊呼吸音,异常气道和呼吸音,血氧饱和度,C-循环,C-循环：心率（次/分钟）,需快速
3、评估和可能需心肺支持的情况,2岁的儿童：HR80bpm或者180bpm, 2岁的儿童：HR60bpm或者160bpm,C-循环：脉搏,中央和外周脉搏的触摸,C-循环：毛细血管充盈时间,正常毛正常毛细血管再充盈时间为 温暖环境下2秒 细血管再充盈时间为 温暖环境下2秒,C-循环：肤色和皮温,苍白,皮肤血流量减少（寒冷、压力、休克引起） 红细胞数量减少（贫血） 皮肤色素沉着减少 苍白并不意味着疾病，可见于缺乏光照或遗传,紫绀-易见于粘膜和甲床,外周性紫绀手足 中央性紫绀见于粘膜（口唇和口内粘膜） 出现中央性紫绀要给予干预，供氧或机械通气，注意排除青紫先心,皮肤花纹,皮肤色素变异 休克 血氧饱和度下
4、降 正常小婴儿也可能出现皮肤花纹,C-循环：血压（mmHg）,不同年龄儿童的血压底限,C-循环：尿量,婴幼儿：正常尿量每小时1.5-2ml/kg儿童、年长儿：正常尿量每小时1ml/kg,D-意识和运动障碍,AVPU儿童反应模式 瞳孔对光反射 血糖,AVPU儿童反应模式,意识状态： A 清醒(Awake) V 对声音有反应(Response to Voice) P 对疼痛有反应(Response to Pain) U 无反应(Unresponse),改良的Glasgow昏迷评分法,改良的Glasgow昏迷评分法,正常人的昏迷指数是满分15分，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分。 轻度昏迷：13分到1
5、4分。中度昏迷：9分到12分。重度昏迷3分到8分。,Glasgow评分小于8分是气管插管的绝对指针，气管插管之前，禁止转运。,瞳孔对光反射,瞳孔大小 瞳孔是否对称 瞳孔见光收缩（对光收缩时速度和收缩时大小）,血糖,处于昏迷、休克、呼吸衰竭的患儿均应测血糖,低血糖的诊断： 早产新生儿、足月新生儿：小于45mg/dL （2.5mmol/L） 婴儿、儿童、青春期少年：小于60mg/dL（3.33mmol/L）,儿科急诊医学（第3版） 较大婴儿和儿童空腹血糖小于2.8mmol/L诊断低血糖。,E-暴露部分,仔细评估患儿的面部、躯干、手臂和腿部。在这部分的检查中，寻找损伤和外伤的证据，如出血、烧伤等。,
6、注意：在您的评估过程中，无论何时发现有危及生命的表现，应立即停止评估，立即开始基础生命支持，并维持患儿的气道通畅、呼吸和循环。,分类,呼吸问题严重度分类,呼吸窘迫 呼吸衰竭 呼吸频率快 呼吸频率慢甚至暂停 做功增加 做功减少 呼吸暂停 通气良好 通气差甚至消失 心动过速 心动过缓 苍白 紫绀 焦虑、烦躁 嗜睡甚至无反应,呼吸问题分类：,上气道梗阻：喘鸣（典型为吸气相），声嘶，犬吠样咳嗽 下气道梗阻：呼气相延长，喘鸣音（典型为呼气相） 肺组织疾病：呻吟，湿性罗音，呼吸音降低 呼吸驱动异常：正常呼吸音，呼吸节律改变，鼾音,呼吸急症的一般处理,气道支持（体位、吸引、手法、口咽气道） 必要时气管插管
7、供氧（鼻导管、面罩、头罩、球囊面罩加压） 监测 反复评估,休克严重程度,休克的类型,低血容量性 分布性 心源性 梗阻性,低血容量性休克,分布性休克,脓毒性休克 过敏性休克 神经源性休克（如颅脑外伤、脊髓外伤）,分布性休克表现,暖休克的鉴别依靠血气分析中乳酸值升高,脓毒性休克的表现：,发热或不太常见的低体温 意识状态改变（意识模糊） 白细胞数升高或降低 脓毒性休克的患儿也可能出现瘀斑瘀点。,过敏性休克,焦虑或易激惹 恶心、呕吐 荨麻疹 面部、唇、舌肿胀 呼吸窘迫伴有喘息、哮鸣音或两者都有 低血压 心跳增快,神经源性休克,神经源性休克通常是由于颈椎（颈部）外伤导致的，也可能是颅脑外伤或第6胸椎以上
8、的脊髓损伤导致的。创伤损伤了机体支配血管和心脏的神经血管壁平滑肌突然失去了神经系统的控制，导致血管壁扩张。,神经源性休克,低血压伴舒张压降低心率正常或心率减慢,心源性休克,心源性休克的患儿通常呼吸增快，伴有呼吸 作功增加。而低血容量性休克的患儿通常只是 呼吸增快，而没有呼吸作功的增加。,梗阻性休克,梗阻性休克是由于血循环中出现阻塞而导致血容量下降造成的。随着疾病进展，呼吸作功增加、发绀和循环差的表现逐渐明显。梗阻性休克的治疗由于病因不同而不同。,休克的处理,体位：低血压患儿应平卧后将双足抬高于身体水平，确保呼吸顺畅 氧疗：休克患儿都应给予湿化的高流量/高浓度氧气 建立血管通路：代偿性休克如条件
9、许可，应尽快开放外周静脉通路；处在低血压状态的患儿，则应尽快开放骨内通路。 静脉液体疗法： 监测调整 反复评估,休克的处理-静脉液体疗法：,注意：1、考虑脓毒性休克时，在1小时内给予抗生素治疗，第一小时内可扩容60ml/kg，可使用5%白蛋白或者低右等胶体，尽快予以血管活性药物2、心源性休克在扩容10-15ml/kg后，尽早予以血管活性药物,休克的处理-监测调整,血气分析中氧饱和度 心率 外周搏动 毛细血管再充盈时间 肤色及皮温 血压 尿量 意识状态,休克的处理-反复再评估,目的： 评估每次推注液体后患儿的反应 确定接下来所需液体的量 评估静脉补液后呼吸作功的程度或其他预示肺内液体增多的征象 患儿情况逐渐好转的征象包括： 呼吸频率降低（趋向正常） 心率降低（趋向正常而不是心动过缓） 外周搏动增强 毛细血管再充盈及皮肤温度恢复 血压上升 尿量增多 意识状况好转,二级评估,病史的询问（SAMPLE） syptom症状 allergy过敏史medications用药史past medical history既往史last meal liquid consumer最后进餐情况event leading presentation导致目前情况的诱因 体格检查,谢谢,
