CB39 完工付款/最终结清申请单（承包 付结 号）合同名称： 合同编号：致（监理机构）：根据施工合同约定，我方已完成合同工程 的工程施工，收到发包人签发的合同工程完工证书/缺陷责任期终止证书。现申请该工程的完工付款/最终结清/临时付款。经核计，我方应获得工程价款合计金额为（大写） （小写 元），截至本次申请已得到各项付款金额总计为（大写） （小写 元） ，现申请完工付款/最终结清/临时付款金额总计为（大写） （小写 元） ，请贵方审核。附件：计算资料、证明文件等。承 包 人：（现场机构名称及盖章）项目经理：（签名）日 期： 年 月 日监理机构审核后，将另行签发意见。监理 机构：（名称及盖章）签 收 人：（签名）日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构签收后，发包人 份、监理机构 份、承包人 份。
