1、某某医院回访调查问卷为了配合“某某医院”本着领先的专业医疗技术和健康的专属服务更上一个台阶，为生命护航，全民健康，我们设计了一套“秦皇岛仁济医院全民调查问卷“，广大市民朋友们，为了您的健康，请拿起您手中的笔，选择您觉得合适的选项，配合到我们的调查中来吧！下面的个人资料信息，您也一定不要忘记填写，最好要填完整喔！姓名： 性别： 年龄： 手机： 座机/传真： 所在单位/ 个体户： 单位地址/ 住址： 1、您知道某某医院吗？如果知道，请写下地址。 知道 不知道2、您是经过何种途径了解得知秦皇岛仁济医院？ 电视媒体 网络媒体 报刊杂志 路边广告牌 熟人介绍 其他3、您对某某医院的印象如何？ 好 满意
2、一般 差，原因 4、对于就医，您最关心的问题是： 医疗水平 服务质量 收费高低 信誉好坏5、您选择医院的条件是什么？ 大医院 就近医院 医疗水平 服务质量 看广告选医院 熟人介绍的医院6、您所需要的最新医疗信息从何而来？ 电视媒体 网络媒体 报刊杂志 熟人告知 咨询有关人员7、您觉得在哪一类的医院就医才放心？ 公立医院 民营医院 行业等级高的医院 规模大的医院 有熟人的医院 专科医院8、您认为医改前的医院和现在的医院有什么不同？ 费用高了 费用低了 服务好了 服务差了 医术高了 医术低了 没变化9、从您的看病体会来看，医院目前存在的主要问题是什么？ 医疗质量差 医疗费用过高 医生素质低 医疗设
3、施落后 专业技术水平差 12、您有过到民营医院就医经历吗? 有 没有 10、现在有两种医院，一种是打广告的医院，一种是不打广告的医院。您一般选择哪一种？ 打广告的医院 不打广告的医院 11、您认为医疗广告的真实性如何？ 真实可靠 夸大其词 涉嫌欺骗 不太好说12、您有没有花了很多钱，病却没有治好的经历？ 有 没有13、如发生医患纠纷，您会通过什么途径解决？ 隐忍不发 与医院协商 向媒体投诉解决 向卫生部门申诉 请仲裁机构仲裁 向法院起诉14、解决医患纠纷，您认为哪种途径维权成本底？ 协商 调解 申诉 仲裁 起诉15、您认为民营医院的服务态度如何？ 好 一般 差16、在什么情况下您会选择到民营医
4、院就医? 距家近( 方便) 经熟人介绍，听说不错。 受广告影响 其它( 请写出) 17、您感觉得民营医院的就医环境如何? 好 一般 差 有了很大改善18、有些占尽资源优势的大医院，挂号排队、就诊排队、交款排队，取药排队，您一般去吗？ 去 不去19、您心目中的放心医院是： 某某医院 某某医院 某某医院 某某 医院 某某医院 某某医院 某某医院 某某医院 某某医院 其他 20、您认为如今民营医院和公立医院的差别还很大吗？ 不是很大了 不太清楚 不太好说21、与公立医院相比，您认为民营医院的收费是否合理 ? 偏高 合理 偏低22、您觉得民营医院的医疗效果(质量)如何？ 好 一般 差23、您能写出省内 5 家较有名气的公立医院和民营医院吗？若能，请按印象好坏依次列出。公立医院：1. 2. 3. 4. 5. 民营医院：1. 2. 3. 4. 5. 感谢留下您的宝贵意见，感谢您的支持和配合！
