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类型手术知情同意书模板.doc

  • 上传人:精品资料
  • 文档编号:8317727
  • 上传时间:2019-06-20
  • 格式:DOC
  • 页数:3
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    手术知情同意书模板.doc
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    1、_手术知情同意书尊敬的患者:您好!根据您目前的病情,您有此手术适应症,医师特向您详细介绍和说明如下内容:术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知识,作出选择。一般项目患者姓名_ 性别_ 年龄_科 室 _ 病房_ 病案号_医师告知【术前诊断】 _。【拟手术指征】 (手术禁忌症) _。【替代医疗方案】 (不同的治疗方案及手术方式介绍)根据您的病情,目前我院主要有如下治疗方法和手术方式:_。【建议拟行手术名称】 【手术目的】 【手术部位】 【拟行手术日期】_ 。【拒绝手术可能发生的后果】 。【患者自身存在高危因

    2、素】_。【术中拟使用高值医用耗材和仪器】自费 部分自费 医保 新型农村合作医疗 超过千元_。【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】1、2、3、4、5、注:1、术前未能预料、未告知的情况,如手术方案更改、切除器官、腔镜手术改开刀手术等,应重新履行告知并签署知情同意书。6、7、8、9、10、其他:_。我们将以高度的责任心,认真执行手术操作规程,做好抢救物品的准备及手术过程中的监测。针对可能发生的并发症做好应对措施,一旦发生手术意外或并发症,我们将积极采取相应的抢救措施。但由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异,意外风险不能做到绝对避免,且不能确保救治完全成功,可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤

    3、导致功能障碍等严重不良后果,及其他不可预见且未能告知的特殊情况,恳请理解。【术后主要注意事项】_。我已向患者解释过此知情同意书的全部条款,我认为患者或患者委托代理人理解了上述信息。经治医师签字: _签字时间: 年 月 日_时_分 签字地点: 术者签字:_ 签字时间: 年 月 日_时_分 签字地点: 患者及委托代理人意见我及委托代理人确认:医师向我解释过我的病情及所接受的手术,并已就_(请填第( )到( )项)医疗风险向我进行了详细说明。我了解手术可能出现的风险、效果及预后等情况,并知道手术是创伤性治疗手段,由于受医疗技术水平局限、个体差异的影响,术中术后可能发生医疗意外及存在医师不可事先预见的

    4、危险情况;医师向我解释过其他治疗方式及其风险,我知道我有权拒绝或放弃此手术,也知道由此带来的不良后果及风险,我已就我的病情、该手术及其风险以及相关的问题向我的医师进行了详细的咨询,并得到了满意的答复。_(请患者或委托代理人注明“ 我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容,我做以下声明”字样)我_(填同意)接受该手术方案并愿意承担手术风险。并授权医师:在术中或术后发生紧急情况下,为保障本人的生命安全,医师有权按照医学常规予以紧急处置,更改并选择最适宜的手术方案实施必要的抢救。患者签字:_ 委托代理人签字: 签字时间: 年 月 日_时_分 签字地点: 我_(填不同意)接受该手术方案,并且愿意承担因拒绝施行手术而发生的一切后果。患者签字:_ 委托代理人签字: 签字时间: 年 月 日_时_分 签字地点: 备注如果患者或委托代理人拒绝签字,请医生在此栏中说明。2、建议此知情同意书采用一式两份,患者方留存一份。

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