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手术知情同意书模板.doc
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1、_手术知情同意书尊敬的患者:您好!根据您目前的病情,您有此手术适应症,医师特向您详细介绍和说明如下内容:术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知识,作出选择。一般项目患者姓名_ 性别_ 年龄_科 室 _ 病房_ 病案号_医师告知【术前诊断】 _。【拟手术指征】 (手术禁忌症) _。【替代医疗方案】 (不同的治疗方案及手术方式介绍)根据您的病情,目前我院主要有如下治疗方法和手术方式:_。【建议拟行手术名称】 【手术目的】 【手术部位】 【拟行手术日期】_ 。【拒绝手术可能发生的后果】 。【患者自身存在高危因
2、素】_。【术中拟使用高值医用耗材和仪器】自费 部分自费 医保 新型农村合作医疗 超过千元_。【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】1、2、3、4、5、注:1、术前未能预料、未告知的情况,如手术方案更改、切除器官、腔镜手术改开刀手术等,应重新履行告知并签署知情同意书。6、7、8、9、10、其他:_。我们将以高度的责任心,认真执行手术操作规程,做好抢救物品的准备及手术过程中的监测。针对可能发生的并发症做好应对措施,一旦发生手术意外或并发症,我们将积极采取相应的抢救措施。但由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异,意外风险不能做到绝对避免,且不能确保救治完全成功,可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤
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