1、噎 膈,概说 一、概念,噎膈是指吞咽梗噎，饮食难下，或纳而复出的疾病。1.病名释义噎即噎塞，指吞咽之时梗噎不顺；膈即格拒，指饮食不下，或食入即吐。2.噎与膈的关系噎未必兼膈噎为膈之前驱症状，膈证初起往往有噎的过程，病情较轻。膈则必兼噎病情较重。千金方衍义：“噎之与膈，本同一气，膈证之始，靡不由噎而成。”,二、沿革,(一)内经首先提出“膈”的病名素问阴阳别论“三阳结，谓之膈。”素问通评虚实论：“隔塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也。” (二)济生方认为本病由“寒温失宜,饮食乖度”所致 (三)景岳全书认为本病与酒色、年龄有关景岳全书 噎膈：“噎膈一证,或酒色过度损伤而成”，“惟男子年高者有之，少无噎膈
2、”。,三、讨论范围,根据噎膈的临床表现，与西医学中的食道癌、贲门癌、食道炎、食道憩室、贲门痉挛及食道与胃的神经官能症相类似，临床可参考本篇辨证施治。,病因病机 一、病因,(一)酒食所伤临证指南医案：“酒湿厚味，酿痰阻气。” 医碥：“酒客多噎膈，饮热酒者尤多，以热伤津液，咽管干涩，食不得入也。”,一、病因,(二)七情内伤：医宗必读：“大抵气血亏损,复因悲思忧恚,则脾胃受伤,血液渐耗,郁气生痰,痰则塞而不通,气则上而不下,妨碍道路,饮食难进,噎塞所由成也。”,一、病因,(三)久病年老(四)寒温失宜1.外感寒邪,久之伤脏,脏气寒冷,不能传化饮食;2.恣食生冷,损及脾胃,胃中虚寒,胃气上逆;3.暑天远
3、行劳倦,燥火伤人,热结脾胃,津亏血燥。 (五)房劳过度肾精亏虚,阴亏液涸 食道干涩,二、病机,(一)病位在食道和胃,涉及肝、脾、肾1.病位在食道和胃叶天士谓本病“由食管窄隘始然”。朱丹溪认为本病主要是“胃脘干槁”。2.与肝、脾、肾有关生理结构：以经络相联系；生理功能：协同作用；病理：肝、脾、肾有病可累及食道和胃,渐生噎膈，而噎膈由轻到重，也往往波及肝脾肾等脏。初期肝脾气结，痰气交阻或痰瘀互结为主；后期脾肾之阴津、阳气虚馁为主。,二、病机,(二)病机主要为气、痰、瘀交结，阻隔于食道、胃口 气痰 瘀 (三)病理性质总属本虚标实。初病多属邪实，久则由实转虚，每见虚实夹杂,二、病机,(四)晚期阴伤及阳
4、,可见气虚阳微的衰败危象,二、病机,(五)本病的预后与病情的发展有关。 本病的预后，与病情发展有关。如病情始终停留在噎证的阶段，只表现为吞咽之时梗噎不顺的痰气交阻证，不向膈证发展(不出现胸膈阻塞、饮食不下)，一般预后尚好。由噎转膈者，发展快慢不同，治疗效果也有差异。其发展快而治疗效果较差，可在短时间危及生命。如病情发展慢而治疗见效者，可延缓生命，少数患者可达到临床治愈。,诊查要点,一、诊断依据 1轻症患者主要为胸骨后不适，烧灼感或疼痛，食物通过有滞留感或轻度梗阻感，咽部干燥或紧缩感。 2重症患者见持续性、进行性吞咽困难，咽下梗阻即吐，吐出粘液或白色泡沫粘痰，严重时伴有胸骨后或背部肩胛区持续性钝
5、痛，进行性消瘦。 3病人常有情志不畅、酒食不节、年老肾虚等病史。,二、病证鉴别,1.噎膈与梅核气的鉴别 二者均见咽中梗塞不舒的症状。 噎膈系有形之物瘀阻于食道，吞咽困难。 梅核气则系气逆痰阻于咽喉，为无形之气，无吞咽困难及饮食不下的症状。,二、病证鉴别,2.噎膈与反胃的鉴别 两者皆有食入即吐的症状。 噎膈多系阴虚有热，主要表现为吞咽困难，阻塞不下，旋食旋吐，或徐徐吐出； 反胃多属阳虚有寒，主要表现为食尚能入，但经久复出，朝食暮吐，暮食朝吐。,三、相关检查,(一)胃镜检查，可在直视下观察食道、幽门、胃体的情况，以了解有无肿瘤及炎症、溃疡、狭窄等，若有肿瘤可进行组织活检，以确定病性。 (二)X线上
6、消化道钡餐检查，可直接观察到食管的蠕动情况、管壁舒张度、食管粘膜改变，充盈缺损及梗阻程度等。 (三)CT检查，可了解全食管壁的结构情况与周围脏器的关系，以帮助诊断。,辨证论治,一、一般症状 二、辨证要点(一)辨虚实(二)辨气、痰、瘀的主次气滞病程短,咽中不适,略有噎塞,重者吞咽欠利,饮食不减,症状随情绪的变化而加重或减轻。痰浊吞咽不利或困难,呕吐痰涎,胸闷,苔腻,脉滑。血瘀病程较长,胸骨后疼痛,固定不移,饮食难下,或呕吐紫红色血液,舌紫,脉细或涩。,三、治疗原则,初期以祛邪为主：根据气痰瘀的主次分别予以理气、化痰、行瘀同时应结合滋阴润燥。后期重在扶正：根据阴虚与阳虚之异分别予以滋阴润燥或温中补
7、阳,同时配合理气化痰行瘀。虚实并见者，宜攻补兼施。,四、证治分类,噎膈证治1,噎膈证治2,预防调护,1.改善不良饮食习惯，戒烟酒，应避免烫食，吃饭太快，咀嚼不足以及喜食酸菜、酸奶等。避免食用发霉的食物，如霉花生、霉玉米等。管好用水，防止污染，减少水中亚硝酸盐含量。 2.及时治疗发原疾病。 3.加强营养。 4.加强护理。 5.做好心理护理工作。保持心情舒畅，适当锻炼身体，增强体质。,结语,1.噎膈以吞咽困难，梗塞阻滞为主要表现。2.病因虽有多端，但主要责之于情志内伤，酒食不节等因素,致使痰、气、血、火郁结食道，狭窄不通。继则郁火伤阴,生化乏源,而成阴津枯槁之证,病情由实转虚。终则阴损及阳,气虚阳
8、微，病情危笃。3.本病属本虚标实之证，辨证时当分本虚与标实之别。初期属标实，症见痰气交阻、瘀血内停、火郁热结，久则以本虚为主，见阴亏、气虚、阳微。4.治疗方面，应根据具体病情立法遣方，并注意精神调摄，保持乐观情绪，少思静养，避免不良刺激，禁食辛辣刺激食品等。,临证备要,1.治疗本病应掌握理气不能伤阴，化瘀须防出血，养阴避免腻胃，解毒慎防伤正的原则；2.随时注意顾护胃气，选药以清润和降为宜；3.早期诊断，早期治疗，及早手术。4.治疗勿伤津损胃。5.祛邪应重痰瘀气热毒结。,复习思考题,一、试述噎膈的发病因素及其病机。二、为什么说噎膈的病机主要为本虚标实。三、试述噎与膈有哪些区别与联系。,附：反胃,
9、一、概念：,反胃一证，和呕吐相类似，其主症是饮食之后，食物停留胃中，不能及时下行，终致朝食暮吐，暮食朝吐，吐出皆属未消化食物。金匮称“胃反”，圣惠方始称“反胃”，丹溪心法称“翻胃”，在现代医学中，幽门梗阻、某些胃部肿瘤、胃神经官能症等均可表现此种症候。,二、病因病机,三、临床表现,1.食后脘腹胀满中虚有寒 ,无力磨化,饮食入胃,留于胃中;2.朝食暮吐,暮食朝吐,吐出未消化宿食,以吐尽为快胃中无火,不能腐熟水谷;3.神倦乏力,四肢不温,面色少华久吐伤中,食纳较少,且因脾虚不能生化精微,濡养肢体; 4.舌淡,苔薄白,脉细缓无力阳气不足。,四、治法：温中健脾，降气和胃,五、例方：丁沉透膈散六、常用药：党参.白术.白蔻仁.半夏.麦芽.六曲益气运脾丁香.木香.砂仁.沉香降气和胃。,
