1、病史摘要,患者，男性，71岁，因“反复便血3年” 入院。,现病史： 患者3年前无明显诱因下出现大便出血，呈便中带血，血丝粘附于粪便表面，大便每天解4-6次，质不成形，诉排便不尽感明显，伴里急后重感。无肛周骚痒及肛周疼痛，无发热，无腹泻、腹痛，无血尿、尿痛等，无肛门肿物脱出。患者未予以诊治，症状反复，4.18拟“便血查因”收住院肛肠科。起病来精神状态一般，纳可，尿量基本正常，大便如前所述，夜间睡眠较好，无明显盗汗,体重无明显下降。,既往史：有高血压史10年，最高血压超过180/100mmHg，服用施慧达治疗,血压控制尚可，无夜尿增多；2008.2月因“晕厥”在我院神经内科住院治疗，考虑“脑梗塞”
2、；否认“冠心病、”“糖尿病，慢性肝病、肾病，风湿性疾病”等病史，否认“肝炎，肺结核”等传染病史。1979年因“胃出血”在杭州中医院行胃大部切除术；无外伤史，有输血史，无输血反应，否认食物、药物过敏史，预防接种按当地规定。,个人史、婚育史、家族史：无殊,体格检查,P80次/分,R20次/分,BP140/75mmHg,T37.3，神清，双肺未闻及干湿性罗音。心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛，未触及明显包块，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿。肛检：肛缘平整；肛门指诊：直肠粘膜光滑,齿线上下可触及凹凸不平结节状隆起，沿肛管环形分布，质软，无触痛，以截石位3、7、11点处明显，
3、指套退出无血染。镜检：截石位3、7、11点可见跨齿线肿块，充血明显，腹股沟淋巴结未及肿大。,入院诊断,便血原因待查：1、大肠肿瘤？2、大肠炎症性疾病？,辅助检查,血常规：WBC4.3*109,Hb67g/L，MCV62fl,MCH21.3pg, PLT110*109,尿常规Pro+-，大便OB阴性， 肾功能BUN4.85mmol/L、CRE 79mol/L、UA447 mol/L、K+4.06mmol/L，Ca2+ 2.29mmol/L， B超双肾囊肿，形态大小正常， 盆腔增强CT：乙状结肠占位可能，请结合其它检查，附见：右肾囊肿； 结肠镜检查提示结肠癌可能，结肠镜活检病理（距肛30cm）高级
4、别上皮内瘤变，诊断为：乙状结肠肿瘤,4.27号在静脉气管复合全麻下行“乙状结肠肿瘤根治术”，手术顺利，术中出血少、生命体征稳定，术后恢复良好，手术标本病理为：（乙状结肠）绒毛状腺瘤，癌变-中分化腺癌，,修正诊断,乙状结肠癌 高血压病 慢性失血性贫血,术后（4.29号）复查血红蛋白69g/L，血钾：6.41mmol/L，血肌酐394mol/L，尿素氮19.1mmol/L，B超示：1、双肾增大 2、右肾囊肿，考虑并发“急性肾功能衰竭，高钾血症”，经降钾等处理后血钾正常，血肌452mol/L；于5.4号转入肾内科进一步治疗，给予开同、尿毒清、百令等降护肾，施慧达降压，及EPO等纠正贫血及对症支持治疗
5、，复查血CRE 365mol/L，患者一般情况好转，尿量一直在2000ml以上， 5.20号带药出院治疗。,6.12号开始自觉纳差，恶心欲呕加重，时有头晕，胸闷气急不适，无头痛，无视物旋转，无发热，无皮疹及关节痛，无腹痛及黑便，尿量约800ml/d，无浮肿；6.18号来我院就诊，查肾功能：血肌酐849mol/L，尿素氮22.48mmol/L，尿酸745mol/L，血钾4.37mmol/L，血常规WBC5.8 *109/L，NE 0.590%，HGB 62g/L ，PLT164 *109/L；尿常规示尿蛋白2+，尿隐血2+；,BP120/80mmHg,T36，P82次/分,R18次/分，贫血貌，
6、消瘦，浅表淋巴结未及肿大，巩膜无黄染；颈静脉无怒张，双肺未闻及干湿性罗音，律齐，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，未触及明显包块，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩痛，肾区及上腹部未及血管杂音；双下肢无浮肿；神经系统检查阴性。,初步诊断：,1.急性肾衰竭 2. 乙状结肠癌（中分化腺癌）术后3. 高血压病 3级极高危 高血压性心脏病 心功能级 4. 贫血,问题,肾功能不全原因 1.该患者急性肾衰竭原因？ 2.有无基础肾脏病？ 3.该类急性肾衰竭的预防措施？ 贫血 1.慢性失血？ 2.慢性病贫血？ 3.胃切除术后继发缺铁、营养不良？ 4.其他？,急性肾功能衰竭分类,肾前性 肾后性 肾
7、性,肾前性急性肾衰竭,有血容量不足、体液丢失等病史 体检发现有失水表现 尿量减少； 尿检改变轻微； 尿比重增高超过1.020，尿渗透压升高； 补液试验+利尿试验阳性,肾后性急性肾衰竭,突发无尿或尿量减少与无尿交替； 肾绞痛、胁腹或下腹疼痛； 肾区叩痛； 膀胱叩浊； B超、X线等影像学检查可发现肾结石、肿瘤、前列腺肥大等梗阻原因； 梗阻解除后肾功能可较快恢复,肾性肾功能衰竭,急性肾小管坏死 急性间质性肾炎 肾小球病变 肾脏微血管病变 肾脏大血管病变 肾皮质坏死,急性肾小管坏死,缺血 中毒,贫血分类(发病机制) 一. 造血不良：,1.红细胞生成减少： 造血干细胞的数量减少：AA 红系祖细胞，幼红细
8、胞或红细胞生成素免疫性破坏：PRCA 骨髓被异常细胞或组织所浸润：骨髓病性贫血 脱氧核糖核酸合成障碍：MA 红细胞生成素产生减少和作用迟钝：慢性病贫血，肾性贫血,2.血红蛋白减少： 正铁血红素合成障碍：IDA、铁粒幼细胞性贫血、铅中毒贫血 珠蛋白合成障碍：珠蛋白生成障碍性贫血等,贫血分类(发病机制) 二.红细胞过度破坏：,1.红细胞内异常： 膜结构缺陷：遗传性球形红细胞增多症等， 酶活性缺陷：G6PD缺乏 珠蛋白肽链量改变及分子结构变异：血红蛋白病 2.红细胞外异常： 红细胞为血清中抗体或补体所影响：AIHA 机械性损伤：微血管病性溶血性贫血等 化学物理生物因素：砷化氢中毒、烧伤、毒蛇咬伤 脾
9、内阻留及脾功能亢进：脾亢,贫血分类(发病机制) 三.失血：,1.急性失血 2.慢性失血,入院后主要实验室及辅助检查,血常规：WBC4.4 *109/L，NE62.1 %，HGB60 g/L ，PLT 142*109/L； 尿常规：蛋白+、红细胞2-3/HP; 大便常规：OB 阴性; 凝血常规正常，D-2聚体0.63ug/ml；,血生化：TP 90.6g/l、ALB37.7 g/L、ALT5 u/L、AST 10u/L，LDH91 u/L，ALP54 u/L ，CK25u/L、CK-MB6u/L，BUN15.83 mmol/L、CRE 615mol/L、UA447 mol/L、GLU 4.79m
10、mol/L；k+4.52 mmol/L、Na+135.1 mmol/L 、CL- 96.1mmol/L、Ca2+ 2.65mmol/L、P 1.74mmol/L，TG1.29 mmol/L、CHO 3.17mmol/L。,贫血指标转铁蛋白2.06g/l,（2.3-4.3）叶酸1.35ug/l(3.1-17.5),维生素B12：321pmol/l,铁蛋白28.67ug/l, 血沉：161mm/h； 血ANA、ANCA均阴性，AMA-M2阳性； 血蛋白电泳：白蛋白41.1%，球蛋白37.0%；,尿轻链：轻链 定量24.1mg/L(0-20)，轻链定量1200mg/L(0-50)；血清轻链：轻链定量
11、 1.33g/L(1.7-3.7)，轻链 10.30g/L(0.9-2.1)； 血免疫球蛋白：IgG5.56g/L(7.5-15.6)，IgA3.82g/L(0.82-4.53),IgM0.12g/L(0.46-3.04)， 尿四样：IgG8.76 mg/L,TRF5.98 mg/L, ALB 97.6mg/L,a1-MG 118mg/L。血PTH：9.0ng /L,B超：1、胆囊炎伴结石 2、双肾增大伴实质回声改变 3、右肾囊肿 左肾囊肿伴钙化斑 4、右肝囊肿； 胸片：未见重要异常，必要时进一步检查； 头颅MR：双侧基底节区及脑干多发腔隙灶可能，附见：双侧上颌窦病变 头颅、骨盆平片：骨质未见
12、明显异常；,治疗经过：,入院后当天下午行右颈静脉临时置管血透治疗；多次复查血红蛋白60g/L左右，血肌酐800 mol/L 左右，予输注红细胞悬液，及EPO等纠正贫血，及降压、支持治疗； 6.24号行右动静脉内瘘术，7.6号复查血红蛋白61g/L，血肌酐889mol/L，维持性血透治疗，每周3次。,该患者病情特点,老年男性，71岁； 反复便血3年，乙状结肠癌根治术后2月，有恶心呕吐、进食少等因素； 术前半月肾功能正常，术后肾功能异常（Scr 452mol/L ）， 无少尿； 尿常规轻度蛋白尿，尿四样提示以（中）小分子蛋白为主 血PTH：正常 双肾B超：双肾增大伴实质回声改变 双肾囊肿； 有反复
13、造影剂应用史,重要线索,高血压病史10年 合并有乙状结肠癌 高球蛋白血症 尿蛋白定性与定量显著不平行（尿蛋白定性pro+，而定量为中等量蛋白尿2.76g/24小时） 尿轻链蛋白显著增高(L-C 1200mg /L) 双肾增大,高血压良性肾小动脉硬化？,原发性高血压病史5-10年 肾小管浓缩稀释功能受损表现（夜尿增多，低比重尿，低渗尿） 尿检轻度异常 肾小球滤过功能受损 终末期肾衰竭 合并高血压眼底、心脑改变,肿瘤相关性肾病？,肿瘤细胞直接浸润肾脏（白血病、淋巴瘤多见） 肿瘤转移压迫（梗阻性肾病） 免疫介导（膜性肾病多见） 代谢异常（副球蛋白血症、高尿酸血症、高钙血症、低钾血症） 放射性及药物性
14、肾损害 其他,浆细胞病？,多发性骨髓瘤（轻链型）肾损害 原发性肾淀粉样变性,骨穿资料 骨髓常规：原浆0.5%，幼浆37.5%，符合多发性骨髓瘤 患者未接受免疫固定电泳（UIFE）、骨髓活检、骨髓免疫组化和（或）骨髓流式细胞术检查、细胞遗传学检查、FISH。,最后诊断,1.多发性骨髓瘤（轻链，ISS期) 多发性骨髓瘤肾病2.造影剂肾病急性肾衰竭（ATN）3 高血压病 3级极高危 高血压肾病高血压性心脏病心功能II级5. 脑梗塞 6.乙状结肠癌（中分化腺癌）术后 7.双肾囊肿 8.慢性胆囊炎伴结石,行TVAD方案(反应停100mgqn,VDS1mgqd,d1-4,THP7mgqd,d1-4,DEX20mgbid,d1-4,d9-12,17-20)化疗。 2疗程后 血常规示：WBC6.4*109/L，NE75.2%，HGB103g/L，PLT267*109/L;,谢谢,
