1、高血压检测技术的临床应用,安图生物 许东婷 18503846605,高血压现状,高血压危害,E. Pimenta and D.A. Calhoun, Circulation 2012;125:1594-1596,The prevalence of secondary forms of hypertension was 10.2% , including renovascular hypertension (3.1%), primary aldosteronism (1.4%), Cushings syndrome (0.5%), pheochromocytoma (0.3%), primary
2、 hypothyroidism (3.0%) Conclusions: Increasing age and coexisting atherosclerosis have significant effects on the prevalence of secondary forms of hypertension.,The effect of age on prevalence of secondary forms of hypertension in 4429 consecutively referred patients Anderson, Gunnar H. Jr; Blakeman
3、, Nancy; Streeten, David H.P.,继发性高血压现状,继发性高血压的发病率为10.2%, 包含肾血管性高血压3.1%， 原发性醛固酮增多症1.4%， 库欣综合征0.5%， 嗜铬细胞瘤0.3%， 原发性甲状腺功能减退3.0%；结论：年龄的增长及伴随的动脉粥样硬化疾病，与继发性高血压的发病率存在明显的关系。,J Hypertens. 1994 May;12(5):609-15.,病因,肾性高血压 肾实质病变 肾血管病变 肾肿瘤内分泌性高血压： 原发性醛固酮增多症 库欣综合征 嗜铬细胞瘤,心血管病变 主动脉瓣关闭不全 主动脉缩窄 多发性大动脉炎 动静脉瘘 完全性房室传导阻滞其
4、他： 睡眠呼吸暂停综合征 药物 颅内疾病 妊高征,肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）,Angiotensin II,下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴,肾素血管紧张素醛固酮系统 （ RAAS系统）,血浆肾素 血浆血管紧张素 血浆醛固酮,下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴（HPA轴）,血浆皮质醇 血浆促肾上腺皮质激素,RAAS系统标志物检测的意义,诊断原发性醛固酮增多症（PA) 辅助医生对患者进行正确的药物治疗 监测肾素抑制剂类药物的治疗效果 对心血管病人进行风险评估肾素水平是心血管疾病发生的一个危险因素,11省市 1963名难治性高血压,中国原发性醛固酮增多症现状,A 黑龙江 B 辽宁 C 山东 D 河
5、南 E 江苏 F 上海 G 浙江 H 福建 I 广东 J 海南 K 四川,中国难治性高血压中原发性醛固酮增多症患病率调查研究 2009-2010,Hypertension. 2007 Sep;50(3):447-53.,难治性高血压中原醛症患病率,筛查和诊断原发性醛固酮增多症的有效方法,醛固酮,肾 素,醛固酮肾素比值（ARR=Aldosterone to Renin Ratio),ARR,筛查对象,筛查方法,确诊实验,分型诊断,持续性血压升高150/100mmHg 联用 3 种降压药物（包括利尿剂）后血压仍140/90mmHg 高血压 + 低钾血症（自发性或利尿剂导致） 高血压 + 肾上腺意外
6、瘤 高血压 + 睡眠呼吸暂停 高血压 + 早发高血压家族史或早发脑血管意外（40岁） 所有PA患者合并高血压的一级亲属,醛固酮肾素活性比值 ARR或醛固酮肾素浓度比值AARR,口服高钠试验 生理盐水抑制试验 氟氢可的松抑制试验 卡托普利试验,肾上腺CT 双侧肾上腺静脉采血,如何筛查及诊断原醛,原发性醛固酮增多症临床路径 （2010年版）（节选）,（4）血醛固酮/肾素比值（ARR）：血浆醛固酮(ng/dl)/肾素活性(ng/ml/h)比值50可能性大。目前认为,ARR测定只是一种筛查试验，低ARR（25）排除原发性醛固酮增多症比较可靠，对于ARR增高（25）的患者来说，特异性差，需要进一步进行证
7、实试验。 （5）证实试验：原发性醛固酮增多症证实试验的基本原理是在肾素-血管紧张素系统被充分抑制的前提下,除原发性醛固酮增多症仍然存在醛固酮自主分泌外，其他生理或病理状况下产生的醛固酮均被明显抑制。目前在临床上常用的证实试验有口服高盐负荷试验、静脉盐水负荷试验、氟氢可的松抑制试验和卡托普利激发试验。需根据病情选择其中之一进一步证实醛固酮自主分泌未被抑制。证实试验不能在病因学上确定原发性醛固酮增多症的分型。 （6）定位诊断：影像学检查（B超、CT、MRI、同位素显像）主要用于原发性醛固酮增多症腺瘤的定位，但在确定肾上腺微腺瘤或单侧增生上缺乏足够的特异性和敏感性。因此，在这类病例中进行分侧肾上腺静
8、脉取血很有必要。 肾上腺CT或MRI：推荐所有原发性醛固酮增多症患者均行肾上腺CT检查。如发现单侧肾上腺直径1cm的肿块时对诊断APA有较大意义，直径3cm的肿块应警惕肾上腺癌。MRI在分辨率方面差于CT，一般不作为首选。 碘化胆固醇显像：主要用于异位醛固酮分泌性腺瘤和腺癌的识别；也可用于确认单侧醛固酮腺瘤或单侧特发性醛固酮分泌过多，但准确性差，目前多不再应用。 肾上腺静脉插管取血：若CT无法确认和识别单侧醛固酮腺瘤或单侧特发性醛固酮分泌过多，可考虑采用此法，对于考虑外科手术治疗而患者又同意接受手术治疗者推荐。,原醛症确诊实验,所有ARR阳性患者须选择 口服高钠负荷试验、 生理盐水试验、 氟氢
9、可的松抑制试验或 卡托普利试验中任何一项确诊或排除原醛。 这4项试验各有其优缺点，临床医生可根据患者基本情况进行选择。,口服高钠负荷试验及氟氢可的松抑制试验 操作繁琐，准备时间较长，目前在国内开展的较少;生理盐水抑制试验 比较常用的检查方法，但由于血容量的急剧增加，会诱发高血压危象及心功能衰竭，因此对于那些血压难以控制的、心功能不全的及低钾血症的患者不应进行此项检查;卡托普利试验 是一项操作简单、安全性较高的确诊试验，但据文献报道此试验存在一定的假阴性，部分特醛症患者醛固酮水平可被抑制;,肾素活性检测（PRA),肾素活性检测（PRA)的方法学局限性,操作复杂，重复性差，结果无互通性各实验室之间
10、差异较大，无法标准化无国际标准品可参照体外的孵育条件和体内状态差异较大加入酶抑制剂放置血管紧张素I降解,直接肾素检测,EDTA血浆样本 包被单克隆抗体 标记单克隆抗体 操作简单易行 检测活性肾素,不受PH值影响，无需加入阻断剂 所需时间大大缩短 通过校准曲线计算结果，方便快捷 溯源至WHO IS 68/356 各个实验室之间结果可以实现一致化,直接肾素活性（PRC）,无活性的肾素原,有活性的肾素原,肾素,肾素原,活性肾素,直接肾素检测（PRC)与肾素活性检测（PRA)的相关性,PRA ng/mL/hr,PRC mU/L,Laragh JH. Laraghs Lessons in Renin S
11、ystem Pathophysiology for Treating Hypertension and its Fatal Cardiovascular Consequences. Elsevier Science. 2002 pp 83-84,醛固酮和肾素联检的优势,PRA与PRC的同等临床诊断效力,PRA与PRC的同等临床诊断效力,PRA与PRC的同等临床诊断效力,PRA与PRC的同等临床诊断效力,对于高风险的高血压和低血钾的病人，我们推荐通过醛固酮和肾素的比值，进行原发性醛固酮增多症的筛查和辅助诊断。,推荐进行ARR筛查的病例,2级（160/100mmHg)及3级（180/110mmHg
12、)高血压 药物抵抗性高血压 高血压合并低血钾 高血压合并肾上腺瘤 有高血压家族史或40岁之前出现脑血管病变,指导用药,常用降压药物包括钙拮抗剂、ACEI、ARB、利 尿 剂 和受体 类,A,主要应用于库欣综合征，库欣氏病，席汉综合症，阿狄森氏病，纳尔逊氏综合征的诊断等。,HPA轴标志物检测的意义,下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴（HPA轴）异常提示疾病风险,高血压结果的简单分析,疾病与检测指标,疾病与检测指标,疾病与检测指标,药物与检测指标,临床常用降压药物及分类,利尿剂类噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂 受体阻滞剂(-blocker)美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔、卡维洛尔、拉贝洛尔 钙通道阻滞剂(ca
13、lcium channel blocker，CCB)二氢吡啶类-硝苯地平非二氢吡啶类-维拉帕米和地尔硫卓 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)卡托普利、依那普利、贝那普利、西拉普利 血管紧张素II受体抑制剂(ARB)氯沙坦,采血及注意事项,使用EDTA采血管（紫色）采集，2ml-5ml采血管均可使用，采血时尽量采集至采血管无负压为止。采集后即刻上下颠倒6-8次，混合均匀。 进行高血压五项测定时，需采集两支，一只直接离心后进行ALD、Renin、cor和ACTH的测定，另一只加入ANG II酶抑制剂（1ml全血加入10ul抑制剂）之后，盖好后颠倒混匀，离心后进行A II测定。 进行RAAS三项测定
14、实验时，需采集两支，一只直接离心后进行ALD和Renin的测定，另一只加入ANG II酶抑制剂（1ml全血加入10ul抑制剂）之后，盖好后颠倒混匀，离心后进行A II测定。 进行ACTH和cor测定时，只需要采集一管，直接离心后测定。,正常采血,RAAS系统-卧立位实验,普通饮食，采血前卧床过夜或卧位2h后再采血，以EDTA抗凝管采血,保持立位，活动2h（暂禁食、禁水），2h后采血，以EDTA抗凝管采血激发试验：在基础状态下采血后，给受试者注射呋塞米（速尿），按0.7mg/kg体重比例，最大剂量不超过50mg，保持立位，活动2h（暂禁食、禁水），2h后采血,卧位,立位,住院病人： 先采集卧位血
15、，后采集立位血 卧位：患者平卧过夜（入睡不要晚于午夜），次日早晨6:006:30取卧位，使用EDTA采血管采集静脉血两支，并标记。 立位：在采集卧位血之后，让患者直立位或步行2小时后（如身体虚弱可靠墙，不可以坐），使用EDTA采血管采集静脉血两支，并标记，期间禁食禁水。,门诊病人： 先采集立位血，后采集卧位血。 立位：若患者到检验科已充分活动两小时以上，可平静后使用EDTA采血管采集静脉血两支，若患者未充分活动两小时以上，可直立位或步行2小时后（如身体虚弱可靠墙），平静后采集使用EDTA采血管采集静脉血两支，并标记。 卧位：完成采集立位血后，让患者平卧2小时后，使用EDTA采血管采集静脉血两支
16、，并标记，期间禁食禁水。,HPA系统-节律实验,样本保存,若2h完成检测，可于室温保存 若8h完成检测，请于2-8冰箱保存 若超过8h不能完成检测，请将血浆分离后置于-20以下冻存，避免反复冻融，冷冻的样本在检测前取出复融，于4000rpm条件下离心(避免样本冻融前纤维蛋白原析出，粘附磁珠影响检测结果) ； 请务必冷链运输，温度保持2-8 ACTH、AII当天采集的样本， 8h内完成检测； AII的酶抑制剂必须在采血完成后2h内加入，预先分装的酶抑制剂应置于2-8，避光保存； Renin在2-8存在冷激活现象，如短期不能检测，需分离后置于-20以下冻存,医生开单前需注意的地方,病人是否服药,谢谢！,
