1、平 昌 县 妇 幼 保 健 院术 前 麻 醉 同 意 书患者姓名 性别 年龄 病房 床号 住院号术前诊断与合并疾患手术名称（择期、急诊、抢救）麻醉方法选择 全 麻 、 气 管 插 管 、 静 脉 麻 醉 、 椎 管 内 麻 醉 、 神 经 阻 滞 麻 醉 、 局 麻 强 化 、 控 制 性 降 压 、 低 温 麻 醉 。麻醉手术中可能发生的麻醉意外和1、 病人对麻醉药的特异反应和过敏（或高敏）反应，可导致病人发生休克，甚致呼吸心跳停止。2、 某些全麻药可引起支气管痉挛。3、 肌松剂可发生呼吸延迟恢复等。4、 某些麻醉药可引起恶性高热。5、 不同麻醉方式方法的操作，可能引起：(1) 臂丛神经阻滞
2、可发生气胸、膈神经麻痹、局部血肿等。(2) 腰麻可引起术后头痛、下肢神经异感等。(3) 硬膜外麻醉可发生全脊髓麻醉、呼吸心跳停止；硬膜外腔血肿；截瘫；一过性或永久性下肢神经异感；硬膜外导管断裂等。(4) 全麻气管插管可损伤牙齿，有的可发生呕吐、返流误吸、喉痉挛、支气管痉挛，全麻后清醒延迟、呼吸延迟恢复等。6、 麻醉手术中输血、输液可能发生致热源反应、过敏反应、血源性肝炎。7、 有伴随疾患者或有重要脏器损害者均可发生不同程度的并发症和麻醉危险性（依伴随疾并发症患的不同，另行交待可能发生的问题） 。8、 急诊手术麻醉的危险性高于择期手术麻醉，故死亡率、并发症发生率均较高。因上述问题不能完全避免，一
3、旦发生我们会尽力抢救，但不能保证 100% 的安全，请家属有思想准备和理解，我们一定以高度的责任心，尽全力做好麻醉监测工作。若同意实施麻醉，并对可能出现的意外情况予以理解、承担风险，请予签字。家属签字 与患者关系麻醉医师签 字年 月 日病员及家属麻醉前须知麻醉是手术治疗的必要组成部分，它的任务是：保护术中病员的生命安全；使手术时无痛；为手术顺利进行创造良好条件。实施麻醉，除了要了解病员此次手术的有关情况外，还必须充分了解其过去、现在整个的身体状况。在此基础上，选择决定最适宜该病员的麻醉方式和用药种类，以求达到最有利于病员肌体的恢复，使损害减到最小程度。麻醉本身是一项复杂的技术，管理需要多学科知识，麻醉所用药物亦多系有毒、剧毒药物。加上病员个体差异很大以及手术的不良刺激，在实施过程中，可能出现一些不良反应和意外，并不与手术的大小和疾病的严重程度完全相关。我院虽有一批素质较高的麻醉工作者竭诚为您服务，但有些意外和后遗症仍难以完全杜绝和防范，此点需让您了解，同时请您充分理解和支持。让我们共同努力，密切配合，使您或您的亲人早日平安地恢复健康！
