1、第三节 太阳病变证,太阳病变证：是指原本太阳病，由 于失治或误治，或因脏气的偏盛偏衰，病情发生了质的变化，已不具备太阳病特征又不能归入六经病本证者。,、变证治则及辨证要点,（一）变证治则,【原文】太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。 （16）,一是其原始证候已发生了变化，不复存在。,二是不属传经之变，难以用六经证候称其名。,三是证候复杂，变化多端。,坏病的主要特征,观其脉证,知犯何逆,随证治之,观察现有的脉证表现，四诊合参，全面完整地搜集病情资料，以判断病机。,了解过去用过何种错误的治疗方法，找出疾病的症结所在。,针对疾病的
2、病因病机及其发展的阶段，予以相应治疗。,坏病的治疗原则,辨证论治,（二）辨寒热真假,【原文】病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。 （11）,身大热，反欲得衣：,阴寒盛于内，逼迫虚阳浮越于外,真寒假热证,身大寒，反不欲近衣：,邪热壅遏于内，阳气不能透达于外,真热假寒证,317: 少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。,350: 伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。,（三）辨虚证实证,【原文】发汗后恶寒者，虚故也。不恶寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃承气
3、汤。(70),汗后虚实不同的两种转归：,素体阳虚之人，发汗太过,阳气外泄，失于温煦,不恶寒，但热,素体阳旺之人，发汗太过,易化燥伤津，热邪与肠中的糟粕相搏结，而成阳明实证,恶寒,（三）辨虚证实证,【原文】下之后，复发汗，必振寒，脉微细。所以然者，以内外俱虚故也。（60）,下后复汗,阴阳两虚,振寒：,阳虚不能温煦肌表,脉微细：,阳虚无力鼓动血脉运行则脉微 阴液不足，不能充盈脉道则脉细,（四）表里先后治则,表里同病治则,一、表里同病，里证实，一般应先解表，后攻里。里实证急重，危及生命，应先治里。,二、表里同病，里证虚，应先治里。,三、表里同病，表里同治，但应分清表里的主次。,106: 太阳病不觧，
4、热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先觧其外；外觧已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。,124: 太阳病六七日，表证仍在，脉微而沈，反不结胷，其人发狂者，以热在下焦，少腹当鞕满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在裏故也，抵当汤主之。,【原文】本发汗，而复下之，此为逆也，若先发汗，治不为逆。本先下之，而反汗之为逆，若先下之，治不为逆。 （90）,【原文】伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。若头痛者，必衄，宜桂枝汤。（56）,【提要】根据小便清否辨表里证治。,不大便六七日头痛有热,小便黄赤,阳明实证,承气汤
5、,小便清者,病仍在表,桂枝汤,（风寒外束，肺失肃降，大肠传导失常）,（五）标本缓急治则,【原文】伤寒，医之下，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。（91）,【提要】伤寒误下后表里缓急的治法。,下利，清谷不止：,误下,脾肾阳虚，火不暖土，腐熟无权,身疼痛：,表证仍在,脾肾阳衰兼表不解,急当救里,四逆汤,后身疼痛，清便自调者,脾肾阳复表证仍在,急当救表,桂枝汤,【原文】病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，四逆汤方。 （92）,发热头痛：,太阳表证,脉沉：,病在里,太少两感证,麻黄附子细辛汤 麻黄附子甘草汤,301条：少阴病
6、，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。,二、热 证,（一）栀子豉汤类证,1.栀子豉汤证、栀子甘草豉汤证、栀子生姜豉汤证,发汗后，水药不得入口为逆，若更发汗，必吐下不止。发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。（76）,发汗，若下之，而烦热胸中窒者，栀子豉汤主之。（77）伤寒五六日，大下之後，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。（78）,375条：下利后，更烦，按之心下濡者，为虚烦也，宜栀子豉汤。,221条：若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊恼，舌上胎者，栀子豉汤主之。,脉 证,热 郁 胸 膈,
7、虚烦不得眠,反复颠倒 心中懊憹,烦热胸中窒,余热未尽，留扰胸膈,热郁胸膈，气机阻滞,心中结痛,热郁胸膈，气机壅滞,少气 热伤中气,呕 热扰胸膈，胃气上逆,栀子豉汤类证 76、77、78,病机,【治法】,清宣郁热；或兼益气和中；或兼降逆止呕,汗、吐、下后，余热留扰胸膈：,栀子十四枚 擘 香豉四合 绵裹 上二味，以水四升，先煑栀子，得二升半，内豉，煑取一升半，去滓，分为二服，温进一服。得吐者，止後服。,【伤寒论原文】,【方药】,栀子豉汤；栀子甘草豉汤；栀子生姜豉汤,豆豉,栀子,炙甘草,生姜,苦寒 清热除烦,气味轻薄 解表除烦 宣发郁热,益气补中,降逆止呕,栀子豉汤类方,伤寒下後，心烦腹满，臥起不安
8、者，栀子厚朴汤主之。（79）,【伤寒论原文】,【治法】,脉 证,【病机】,热扰胸膈，气滞于腹,心 烦 卧起不安,腹 满 ,邪热搏结，气机阻滞于腹,清热除烦，宽中除满,栀子厚朴汤证 79, 热扰胸膈,枳实,栀子,厚朴,苦温，行气除满,苦寒，清热除烦,苦微寒，理气消痞,栀子厚朴汤方栀子十四个 擘 厚朴四两 炙 去皮 枳实四枚 水浸 炙令黄 上三味，以水三升半，煑取一升半，去滓，分二服，温进一服，得吐者，止後服。,【伤寒论原文】,伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之。（80）,【伤寒论原文】,【治法】 清上热，温中寒,脉 证,【病机】 胸膈有热，中焦有寒（上热下寒）,身热不去 微
9、烦,腹 痛 下 利 食 少,栀子干姜汤证 80,（以方测证）, 中焦虚寒, 热扰胸膈,栀子,苦寒 清热除烦,干姜,辛温 温里散寒,栀子干姜汤方栀子十四个 擘 干姜二两上二味，以水三升半，煑取一升半，去滓，分二服，温进一服，得吐者，止後服。,【伤寒论原文】,4.栀子汤禁例证,【原文】凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之。 （81）,栀子汤药性苦寒，平素脾胃阳虚之人应当慎用,寒温并用，攻补兼施,（二）麻黄杏仁甘草石膏汤证,【原文】发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。 （63） 【原文】下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。 （162）,
10、病机：邪热壅肺,成因：汗下后，表邪入里化热，内壅于肺,主证：,热邪壅肺，肺气上逆,喘,里热逼迫津液外泄,汗出,治法：清热宣肺平喘,方药：麻黄杏仁甘草石膏汤,麻黄杏仁甘草石膏汤方麻黄四两（去节） 杏仁五十个（去皮尖） 甘草二两（炙） 石膏半斤（碎，绵裹）上四味，以水七升，煑麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。,【方药】麻黄杏仁甘草石膏汤,石膏,麻黄,杏仁,甘草,辛温，宣肺定喘,降气平喘,和中缓急，调和诸药,甘寒，直清里热,发肺郁,降肺气,缓肺急,清肺热,问题：方中为何有汗出用麻黄，无大热用石膏？,从麻黄的药理功能来看，不同的配伍，所发挥的作用各异。本方用麻黄而不配伍桂枝，则功
11、在宣肺平喘，且与石膏相配，则能透发在里之郁热，故功效专于清宣肺热而定喘。 无大热用石膏者，因石膏与知母相伍，能清阳明里热；与麻黄杏仁相配，能清肺热而平喘。本证虽无阳明大热，而里热壅肺已急，故用之甚当。,柯韵伯伤寒来苏集：“麻杏石甘汤是大青龙汤之变局，白虎汤之先着”。,本方之喘与麻黄汤、小青龙汤、桂枝加厚朴杏子汤之喘的鉴别。,咳喘,刘渡舟医案：张某某，男，18岁。患喘证颇剧，已有五六日之久，询其病因为与同学游北海公园失足落水，经救上岸则一身衣服尽风湿，乃晒衣挂于树上，时值深秋，金风送冷，因而感寒。请医诊治，曾用发汗之药，外感虽解，而变为喘息，撷肚耸肩，病情为剧。其父请中医高手服生石膏、杏仁，鲜枇
12、杷叶、葶苈子等清肺利气平喘之药不效。经人介绍，延余诊治。切其脉滑数，舌苔薄黄。余曰：肺热作喘，用生石膏清热凉肺，本为正治之法，然不用麻黄之冶喘以解肺系之急，则石膏弗所能止。乃于原方加麻黄4克，服1剂喘减，又服1剂而愈。 (刘渡舟临证验案精选，1996：21),太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未觧也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。 （34）,【伤寒论原文】,葛根芩连汤证 34,太阳病误治 下利不止,表邪不解 内迫阳明 (大肠),邪热下迫 大 肠,下利（水粪杂下，味不臭秽）,下利（下利物黄褐，气味臭秽）,脉促,喘里热壅盛，肺气不降,汗出里热壅盛，迫津外泄,解表止利,清热止利 兼以解
13、表,葛根黄芩黄连汤,正气虽伤 尚能与邪气相抗争,葛根黄芩黄连汤方葛根半斤 甘草二两（炙） 黄芩三两 黄连三两上四味，以水八升，先煑葛根，减二升，内诸药，煮取二升，去滓，分温再服。,黄连,黄芩,甘草,葛根,解表退热升清止利,苦寒清热,甘缓和中，调和诸药,治法：清热止利，兼以解表,病机：热盛于里，热迫大肠,邪热利：,163：太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。（虚寒利）,34：太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未觧也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。（肠热下利）,下利挟有表热者。因伤寒误下，表证不解，表邪内陷而致下利。,脱肛,胡献国医
14、案：车某某，男，52岁，1984年5月6日初诊。主诉脱肛两月余，三月前患肝硬化腹水庄某院内科。经护肝，刊尿、维持水电解平衡等处理腹水消退而出院；因便意频频，临厕努挣而使直肠下垂。近来逐渐加剧，始则用手推后可以还纳，以后手推也难以还纳。曾以补脾益气、升阳举陷之补中益气汤治疗月余未见起色。诊见胸闷腹帐，烦热口苦，肢体困重，疲乏神倦，小便短赤，大便秘结，舌边尖红，苔中心黄腻，脉弦滑数。四诊合参，当属湿热之邪阻滞肠胃，气机升降失常所致。治以清热化湿，疏利气机。处方： 葛根30克，黄芩10克，黄五10克，甘草5克，木香5克，麻仁15克，杏仁10克5剂。 一周后复诊，患者胸闷腹胀减轻，大便通畅，便后直肠能自行还纳。药既对证，效不更方，宗上方调理半月，脱肛痊愈。随访一年，未见复发。 （北京中医杂志1987；（2）：36）,
