1、COPD通气策略,鼓楼医院EICU 朱章华,COPD定义,慢性阻塞性肺病（COPD）是一种以不完全可逆的气流受限为特征的疾病状态。气流受限呈进行性，与肺对毒性颗粒或气体的异常炎症反应相关 COPD主要包括慢性支气管炎（chronic bronchitis）和肺气肿（pulmonary emphysema）,Percent Change in Age-Adjusted Death Rates, U.S., 1965-1998,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,Proportion of 1965 Rate,1965 - 1998,1965 - 1998,1965 - 1998,
2、1965 - 1998,1965 - 1998,59%,64%,35%,+163%,7%,Coronary Heart Disease,Stroke,Other CVD,COPD,All Other Causes,COPD的病理生理特点,气流受限！ 肺大泡 残气量增加,慢性支气管炎,COPD,气流受限,1,11,2,3,5,4,6,8,7,9,10,COPD呼吸力学特点,肺顺应性增加，但总顺应性下降 吸气流速影响小，呼出气流速下降明显 潮气量减少 死腔量增加 有效通气量减少 内源性PEEP（AutoPEEP，PEEPi）,COPD临床特点,反复发作 进行性加重 基础状态差，常有多种伴随疾病 免
3、疫力低下，反复感染 病程迁延,73% of patients show reversibility*,28%,11%,(n = 280),27%,34%,GSK, Data on file,Reversible defined as 12% and 200 ml increase in FEV1 n = 815,Both,Neither,Salbutamol only,Ipratropium only,(n = 217),(n = 225),(n = 93),= 73%,机械通气针对性措施,COPD患者机械通气面临的问题及处理策略,气道压力,矛盾点： 压力过高易导致肺大泡破裂 压力不足则潮气量
4、较低，通气不足,策略,气道平台压不超过 30cmH2O 设置合适的压力报警限（40 cmH2O） 适当降低潮气量，增加呼吸频率 调节恰当的触发，尽可能与患者自主呼吸保持同步 适当的镇静，减少人机对抗,吸呼比,矛盾点： 较长的吸呼比有利于CO2排出 较高的呼吸频率可提高有效通气量，但需牺牲呼气时间,策略,增加吸气流速，减少吸气时间 加用PEEP，抵消PEEPi，提高呼出气流速 根据流速波形，调整合适的呼气时间 根据血气监测判断 排除吸呼比假象,气道选择,矛盾点 人工气道 通气可靠、可控性好、利于清除气道分泌物、死腔量小 无创通气 VAP发生率低、脱机方便、患者舒适、,策略,除有明确NIPPV禁忌
5、证者，在密切监护下，均可先尝试使用NIPPV，如无效或恶化则立即转为有创通气 NIPPV治疗失败相关因素：营养不良、COPD病程20年、长期大量吸烟史、曾有机械通气史及多次住院史、潮气量监测200mL、血气示pH7.20、神志差等，但非禁忌，仍可尝试 NIPPV前均应作好紧急气管插管准备,气道选择（续）,矛盾点 气管插管 相对无创、患者舒适度低、不利于口腔护理、需持续镇静、气道阻力高、分泌物清除较困难、脱机拔管困难大、危险度高 气管切开 相对有创、有出血等风险、痊愈后疤痕、影响再次发作时的治疗、但无上述不利,策略,估计患者预后，如估计机械通气短期内无法撤除，则尽早切开 如估计1周左右能脱机，则
6、尽量不切开 如脱机拔管不顺利，可考虑有创-无创序贯性脱机 高危患者尽早切开,氧浓度设置,矛盾点 高氧导致患者中枢呼吸驱动降低 低氧不利于患者基础状态的改善及感染控制,策略,急性期应维持较高的氧饱和度，以减少患者应激，有利于患者恢复 病情稳定后逐渐降低患者吸入氧浓度，以利于脱机拔管 低流量吸氧并非僵化指标，患者氧饱和度监测及实际呼吸状态是指导吸氧浓度的指标,PEEP的设定,PEEP的作用 PEEPi 的测定 PEEP一般设定为PEEPi的7080% 无法测定时的处理,脱机困难,诱发因素的去除 全身状态改善 逐渐降低呼吸机支持水平 降低呼吸熵 重组人生长激素使用 允许一定的高碳酸血症存在,反复感染难以控制,足量合理使用抗生素 尽可能经肠营养 防止交叉感染 足够的营养支持及免疫调节 忽略细菌定植,
