1、重症患者治疗中药物相互作用分析三例姜赛平 卢晓阳 浙江大学医学院附属第一医院 药案一 地尔硫卓与去乙酰毛花苷、普萘洛尔患者女，51 岁，因“右小腿肌痛伴发热 24 小时，突发神志不清 10 小时”入院，诊断为昏迷待查，考虑病因可能为甲状腺危象、低血糖症、蛇毒咬伤或感染性休克。治疗经过入住重症监护病房（ICU）6 小时后患者突发快速室率房颤，心率 159 次/分，静脉推注去乙酰毛花苷0.4 mg，快速室率房颤未控制，随后静脉推注地尔硫 10 mg，并将 30 mg 溶解于 50 ml 生理盐水中，以每小时 10 ml 的速度微泵维持，心率控制在 120130 次/分。患者因甲状腺危象入住 ICU
2、 时长期医嘱为普奈洛尔 20 mg tid，当日鼻饲普萘洛尔 20 mg 半小时后患者心率缓慢下降，最低降至 50 次/分，立即停用地尔硫卓，心率渐回升。药师分析去乙酰毛花苷、地尔硫卓与普萘洛尔通过不同作用机制对窦房结、房室结的自律性和传导性产生抑制作用，同时应用三者时其药理作用叠加可致房室传导阻滞，有发生严重心动过缓的风险。据报告，与去乙酰毛花苷、普萘洛尔合用时，地尔硫卓可使二者血药浓度分别增加 20%和 50%。本例患者在鼻饲普萘洛尔后心率缓慢降至 50 次/分，与地尔硫卓升高普萘洛尔血药浓度、心脏 1 受体过度受抑制有关。药师建议去乙酰毛花苷、地尔硫卓与普萘洛尔合用时，有导致房室传导阻滞
3、从而发生严重心动过缓的风险，临床中应尽量避免合用，确须使用时，应根据患者情况个体化调整用药剂量。如地尔硫卓与普萘洛尔合用，普萘洛尔可减少为标准剂量的 2/3，同时严密监测患者心率、血压变化，准备抢救措施。药案二 糖皮质激素与生长激素患者男，82 岁，因“反复咳嗽咳痰 20 余年，再发 1 个月，加重半天”入院，诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）、型呼吸衰竭。治疗经过患者接受如下治疗：甲泼尼龙 40 mg qd，氨溴索 30 mg tid，头孢哌酮舒巴坦 1 g tid，氨茶碱0.25 g bid，泮托拉唑 40 mg qd。入院 6 天后，考虑患者存在呼吸肌疲劳，加用生长激素 10
4、 U qd 以增加呼吸肌驱动力。药师分析对于 AECOPD 患者，适量甲泼尼龙有迅速减轻气道炎症、解除气道痉挛的作用，但对机体物质代谢有一定影响，可出现负氮平衡、蛋白质异化作用。生长激素依赖其受体和胰岛素样生长因子-1（IGF-1）发挥抑制蛋白分解、增加氨基酸摄取和细胞增生作用。在机械通气患者中，短疗程应用生长激素可有效缩短呼吸机应用时间。与甲泼尼龙联用时，生长激素的促蛋白合成作用可被甲泼尼龙的蛋白异化作用抑制，其正氮平衡作用受到影响。药师建议对于 AECOPD 患者，应避免联合应用生长激素和糖皮质激素。糖皮质激素可能抑制生长激素的促生长作用，在应用生长激素过程中，糖皮质激素用量通常不超过相当
5、于每 1 m2 体表面积 1015 mg 氢化可的松。对本例患者，在临床药师建议后，停用生长激素。药案三 阿托品与莫沙必利患者男，35 岁，因“自服药水致昏迷半小时”入院，诊断为急性有机磷农药中毒。治疗经过在患者达阿托品化后，予阿托品每小时 2 mg 微泵维持抗胆碱治疗，以氯解磷定（每 2 小时 0.5 g）作为胆碱酯酶复能剂，同时予其他辅助支持治疗。入院 1 天后，因患者胃排空差，加用莫沙必利5 mg tid 以增强胃肠道运动。药师分析莫沙必利选择性刺激 5-羟色胺 4(5-HT4)受体，通过刺激消化道神经丛的 5-HT4 受体而增加乙酰胆碱释放，对消化道运动及胃排空有促进作用。阿托品可直接拮抗体内大量蓄积的乙酰胆碱，是抢救急性有机磷农药中毒的特效药物之一，但与莫沙必利合用时，可通过抑制乙酰胆碱的胆碱能作用而削弱其促胃肠蠕动作用。药师建议通过抑制胆碱能作用，阿托品可减弱或抵消胃肠动力药（甲氧氯普胺、多潘立酮、莫沙必利等）作用，应避免二者联用。研究证实，小剂量红霉素为胃动素拟似剂，通过与胃黏膜胃动素受体结合对全胃肠道有不同程度促动力作用，静脉给药效果好。对于阿托品化的急性有机磷农药中毒者，当胃排空能力减弱时可静脉滴注红霉素 0.5 g qd。经临床药师建议后，该例患者停用莫沙必利，加用红霉素。2 天后，患者胃排空能力明显好转。
