1、心包炎 pericarditis,1.最常见的心包病变， 2.多种病因所致（全身疾病的一部分/邻近组织病变蔓延）， 3.可与心肌炎/心内膜炎共存，亦可单独存在， 4.分为急性（心包渗液）和慢性（心包缩窄）。,急性心包炎 是心包膜脏层和壁层的炎症病因：1、非特异性心包炎 2、感染性心包炎， 3、其它器官/组织系统疾病伴随 的心包炎， 4、物理因素引起的心包炎， 5、药物所致的心包炎， 6、新生物引起的心包炎。,病理解剖 炎症反应的范围和特征随病因而异，局限性/弥漫性 1、纤维蛋白性（干性）， 2、渗出性（湿性）：浆液纤维蛋白性、浆液性、出血性、化脓性等，可完全溶解吸收， 3、可累及心肌，或扩散至
2、纵隔、膈和胸膜与邻近组织粘连， 4、愈合后心包可残存局部细小斑块/心包普遍增厚/机化，钙化缩窄性心包炎，,病理生理： 渗液急速/量大心包腔压力心室舒张受限心室舒张期充盈 心搏量， 代偿：VBP 、心肌收缩、HR 、小A收缩等， 失代偿：代偿衰竭 BP 、心排量 循环衰竭休克，心包填塞； 心包填塞时，深吸气脉搏明显/消失奇脉，机制： A、胸腔内负压肺血管容量明显 LV舒张期充盈 心搏量， B、RV充盈，体积增大VS向后移位LV容积， C、膈下降牵扯紧张的心包心包腔压力 LV充盈 心搏量。,临床表现,症状： 1.心前区疼痛 2.心脏压塞的症状 3.心包积液对邻近器官压迫的症状 全身症状,体征: 1
3、.心包摩擦音 2.心包积液200-300ml/渗液迅速: 心脏体征: 左肺受压的征象: 心脏压塞的征象:,实验室检查,心电图检查: ST段移位 T波改变 P-R段移位 QRS波低电压 电交替 心律失常 急性心包炎的ECG演变:特点： ST段呈背向下抬高,T波高, 几天后ST段回复到基线,T波减低,变平； T波呈对称型倒置,无对应导联相反的改变； T波恢复直立。,X线检查 超声波检查 放射性核素检查 磁共振显像 心包穿刺 心包镜检查,诊断要点: 1.心包摩擦音 2.心包积液的主要表现:RD、心尖搏动消失、心音遥远、心界随体位而改变、颈静脉怒张、肝大、压痛、腹水和下肢浮肿、高静脉压而低动脉压脉压差
4、小、奇脉等。 3.X线、超声心动图、心电图等。 4.病因鉴别,预后：AMI、恶性肿肿瘤、SLE预后差， 感染性心包炎，及时有效治疗可痊愈； 部分可留心肌损害或至缩窄性心包炎。 治疗： 1.一般治疗:卧床休息、营养、对症， 2.病因治疗：结核性、化脓性、风湿性、非特异性。 3.解除心脏压塞：,第二节 慢性心包炎 慢性粘连性心包炎：心包无明显增厚，心功能不受影响。 慢性渗出性心包炎：心包渗液长期存在 慢性缩窄性心包炎：形成坚硬的疤痕组织，心包失去伸缩性，,病因 结核性、非特异性 放射治疗、心脏直视手术 化脓性、创伤性 类风湿性、SLE、尿毒症、恶性肿瘤及其它感染，,病理解剖 1.壁层和脏层心包广泛
5、粘连增厚钙化， 心包腔闭塞为纤维疤痕组织外壳， 整个心脏和大血管根部或为局限性， 0.2-2cm厚 多为致密的胶原纤维构成，斑点/片状， 部分心包有结核性或化脓性肉芽肿， 心肌萎缩、纤维变性、脂肪浸润和钙化。,病理生理 心包为失去弹性坚硬的大小固定的心脏外壳，限制心脏扩张 心室舒张中晚期心室扩张突然受限制-心包叩击音， 心搏量减少，代偿性心率增快， 活动增加时，呼吸困难、BP下降。,临床表现 隐袭性，于急性心包炎后数月至数年出现，常为2-4年， 体征常比症状显著,症状： 最早期症状-劳累后呼吸困难， 心悸、咳嗽、乏力、眩晕 腹部疼痛、膨胀感、食欲下降、浮肿； 呼吸困难原因： 心排量相对固定（活
6、动后不能增加） 大量胸腔积液 大量腹水抬高膈肌。,心脏本身的表现： 心尖搏动减弱/消失， 心界正常/稍增大， 心音轻而远、P2增强、心包叩击音、 心率增快、窦性心律，可有房早、房颤、房扑等。,体征,心脏受压的表现 颈静脉怒张、肝肿大、腹水、胸腔积液、下肢水肿、奇脉、脉压小等， 缩窄性心包炎腹水特点：1早于下肢水肿、量大，原因： 静脉压缓慢、进行性持续升高皮下小动脉痉挛， 心包粘连部位以下腔静脉附近最为显著 肾血流量降低少，水钠潴留轻。,实验室检查：无特征性，轻度贫血、肝功能损害、蛋白尿。 心电图： QRS波低电压+T波低平或倒置。 50%P波增宽有切迹、右心室肥大或右束支传导阻滞，心房颤动。,
7、X-ray： 心包钙化（最可靠）：呈不完整的环状， 心影大小可正常， 50%心影轻度增大： 心包膜增厚 心包腔内残余积液 膈肌升高 心脏邻近胸膜增厚； 为普遍性增大呈三角形、球形，心缘变直或形成异常心弓，上腔静脉扩张等。 透视心脏搏动减弱或消失。,CT：对心包增厚特异性和分辨率相当高 壁层增厚0.5-2cm呈致密组织现象。 心导管检查： 肺微血管压、肺动脉舒张压、RV舒张压RA平均压和腔静脉压均显著增高且接近相等；心排血量减低。,诊断及鉴别诊断体征：体循环淤血-腹水、肝大、颈静脉怒张及静脉压显著增高；无显著心脏扩大和瓣膜杂音， 病史：有急性心包炎历史； 辅助检查：X-ray：心包钙化；ECG：QRS波低电压T波低平或倒置，P波增宽有切迹，CT/MRI。,预后： 及早行心包彻底剥离术效果较好， 预后差： 病程长 心肌明显萎缩 心源性肝硬化,治疗心包剥离术 术后不能立即过重增加心脏负担 术后4-6月才能逐渐出现疗效。 指征： 心脏进行性受压，不能用单纯心包渗液解释者， 心包渗液吸收过程中心脏受压征象越来越明显， 心包腔注气时发现心包壁层显著增厚， CT/MRI显示心包增厚和缩窄 心包感染基本控制。,
