1、- 1 -腰椎间盘突出症中医护理效果评价表医院： 科室： 入院日期： 出院日期： 住院天数： 患者姓名： 性别： 年龄： ID： 文化程度： 纳入中医临床路径：是 否证候诊断：血瘀气滞证 寒湿痹阻证 湿热痹阻证 肝肾亏虚证 其他：一、护理效果评价主要症状 主要辨证施护方法 中医护理技术 护理效果腰腿疼痛1.评估疼痛/活动度2.选择硬板床3.体位4.活动方法5.保暖 6.其他护理措施：1.中药贴敷 应用次数： 次，应用时间： 天2.药 熨 法 应用次数： 次，应用时间： 天3.中药熏蒸 应用次数： 次，应用时间： 天4.拔 火 罐 应用次数： 次，应用时间： 天5.耳穴贴压 应用次数： 次，应用
2、时间： 天6.骨盆牵引 应用次数： 次，应用时间： 天7.中药离子导入 应用次数： 次，应用时间： 天 8.其他： 应用次数： 次，应用时间： 天（请注明，下同）好 较好一般差 - 2 -肢体麻木1.评估麻木部位、程度2.按摩拍打麻木肢体3.肢体保暖4.下肢关节屈伸活动5.其他护理措施：1.中药熏洗 应用次数： 次，应用时间： 天2.艾灸 应用次数： 次，应用时间： 天3.中药塌渍 应用次数： 次，应用时间： 天（方案中未涉及）4.穴位注射 应用次数： 次，应用时间： 天5.其他： 应用次数： 次，应用时间： 天好 较好一般差 下肢活动受限1.评估下肢肌力2.安全防护 3.活动方法 4.功能锻
3、炼 5.其他护理措施：1.物理治疗 应用次数： 次，应用时间： 天2.中药热熨 应用次数： 次，应用时间： 天3.穴位贴敷 应用次数： 次，应用时间： 天4.中药熏洗 应用次数： 次，应用时间： 天5.其他： 应用次数： 次，应用时间： 天其他：（请注明）1.2.3.好 较好一般差 - 3 -二、护理依从性及满意度评价患者对护理的依从性 患者对护理的满意度评价项目依从 部分依从 不依从 满意 一般 不满意中药贴敷 中药热熨 耳穴压豆 牵引治疗 中药离子导入 穴位注射穴位贴敷中医护理技术物理治疗健康指导 物理治疗 / / 签名 穴位注射 上级护士或护士长签名：三、对本病中医护理方案的评价： 实用
4、性强 实用性较强 实用性一般 不实用改进意见：- 4 -四、评价人（责任护士）姓名： 技术职称 ： 完成日期： 护士长签字： 附表 2 腰椎间盘突出症中医护理技术效果评价表实施前评价 实施后评价 分级症状无（0 分） 轻（2 分） 中（4 分） 重（6 分） 日期 分值 日期 分值腰腿疼痛 无疼痛（FPS-R评分：0 分）疼轻微痛（FPS-R 评分：2-4 分）中度疼痛（FPS-R 评分：6-8分）重度疼痛（FPS-R 评分：10 分）肢体麻木 无麻木 轻微麻木， 时作时止 麻木可忍， 时常发作 麻木难忍， 持续不止 下肢活动受限无减弱（肌力级）轻度减弱（肌力级）明显减弱（肌力级）有显无力（肌力 0 级）
