1、杭州地铁 1 号线湘湖站北二基坑“2008.11.15”坍塌事故2008 年 11 月 15 日 15 时 15 分，杭州地铁 1 号线 湘湖车站北 2 基坑发生基坑坍塌事故，造成 21 人死亡, 4 人重伤，20 人轻伤，直接经济损失 4961 万元。一、工程概况：杭州地铁 1 号线湘湖站/湘湖站滨康路站区间 (19 号盾构）工程，位于浙江省杭州市萧山区风情大道与乐园路、湘西路交叉口东北角，工程中标价为 3. 06 亿元。工程建设单位为杭州地铁集团有限公司；勘察单位为浙江省地质勘察设计院；设计单位为北京城建设计 研究总院；监理单位为上海同济工程项目监理咨询有限公司；施工单位:XXXX 公司承
2、建，X 公司人员组建“XXXX 杭州地铁 1 号线湘湖站及湘滨区间工程项目经理部”。 工程合同工期为 2007 年 7 月 26 日至2009 年 6 月 30 日。 因业主征地、拆迁、管线改移等严重滞后的原因，实际正式工时间为 2008 年 4 月初。湘湖站为地铁 1 号线起始站，其主体结构建筑面积 约 36082. 5m2，为地下两层结构，车站总长约 934. 5m, 标准段宽 20.5m,为 12m宽岛式站台车站，最大埋深约 17. 7mo二、施工情况：湘湖车站工程按明挖顺作法施工，共分 8 个独立的 基坑。其中，北 2 基坑长 106m,标准段宽度 21. 5m。围护结构 为地下连续墙
3、，墙厚 800 隱,深度为 31. 5m 34.5m，基坑深度为 15.5m。标准段钢支撑为四层、端 头井位置钢支撑为五层；基坑中部沿长度方向（南北方 向），设计格构柱和连续钢梁以支撑加固水平钢管支撑。2008 年 11 月 15 日下午，北 2 基坑第 1 施工段下 二层侧墙、柱进行钢筋施工，安排钢筋工 20 人，木工 15 人作业；第 2 施工段已具备浇筑垫层保护层砼条件; 第 3 施工段进行基坑人工清底，安排杂工 10 人作业， 浇筑垫层砼的人员正准备下基坑作业；第 4 施工段 7 人 在进行接地装置施工，其中，2 名技术人员在现场检查指导；第 5 施工段幵挖第五层土方，2 名司机分别驾
4、驶 2 台小型挖掘机在基坑内作业。三、事故经过：2008 年 11 月 15 日 15 时 15 分，杭州地铁 1 号线湘湖车站北 2 基坑西侧风情大道路面下沉致使基坑基底失稳，导致西侧连续墙断裂，基坑坍塌，倒塌长度约 75m 左右。东侧河水及西侧风情大道下的污水、自来水管破裂后的大量流水立即涌进基坑，积水深达 9m。事发当日，造成 3 人死亡，18 人失踪，24 人受伤。事故发生后，项目部立即启动应急预案，组织人员、 机械将基坑内的施工人员用吊车和运料吊篮紧急吊运出基坑,同时拔打 119、120 等急救电话，将伤员急送医院救治。并立即调两台挖掘机和施工人员，用编织袋装土对东侧流入基坑的河水进
5、行封堵；协助交警对塌陷外的人员、车辆进行疏散，对风情大道两端进行封闭。同时，逐级向企业上级和杭州地铁集团公司领导上报事故。各级领导接报后，带领相关部门人员分别于 15 日 22时至 24 时赶到事故现场，组织事故抢险工作。 至 2009 年 4月 8 日，湘湖站坍塌事故的最后 4 名失踪者遗体已全部找到，经公安部门 D N A 鉴定确认遇难者的身份后，杭州市地 铁湘湖站坍塌事故现场施救指挥部宣布坍塌事故现场施救工作结束。四、事故原因：为确保事故原因分析和结论的科学性和客观公正， 浙江省事故调查组聘请了省内外各方面专家组成事故 原因技术分析小组，对北 2 基坑施工建设过程中勘探、 设计、施工程序
6、、设备材料、土性等要件进行技术分析。 经过对湘湖站北 2 基坑施工现场反复勘察，查阅、分析 大量有关技术资料。对相关人员调查取证，并通过一系 列探测、检测、试验和验算，形成了杭州地铁湘湖站 “11.15“基坑坍塌事故技术分析报告以及岩土工程 勘察调查分析等 9 项专项调查分析报告，在此基础上， 又专门组织国内相关权威专家，对杭州地铁湘湖站 “11.15”基坑坍塌事故技术分析报告进行了评审。2010 年 2 月 10 日，浙江省政府向社会发布了杭 州地铁湘湖站“11.15” 坊塌事故调查处理结果通报， 认定“11.15”坍塌事故原因如下：杭州地铁湘湖站北 2 基坑坍塌，是由于参与项目建 设及管理
7、的 X 工程有限公司，安徽 X 设计 研究院，浙 江大合建设工程检测有限公司，浙江省地矿勘察院，北京城建设计研究总院有限责任公司，上海同济工程项目 管理咨询有限公司，杭州地铁集团有限公司等有关方面 工作中存在一些严重缺陷和问题，没有得到应有重视和积极防范整改，多方面因素综合作用最终导致了事故的发生，是一起重大责任事故。(一）直接原因：1、施工单位违规施工、冒险作业、基坑严重超挖; 支撑系统存在严重缺陷且钢管支撑架设不及时；垫层未及时浇筑。2、监测单位(安徽 XXXX 设计研究院以浙江大合建设工程检测有限公司名义，实为挂靠)施工监测失效， 施工单位没有采取有效补救措施。(二）间接原因：1、施工方
8、面的原因(1)没有严格按照设计工况进行土方开挖。由于土方超挖，支撑施加不及时，支撑轴力、地下连续墙的 弯矩及剪力大幅度增加，超过围护设计条件。(2)现场钢支撑安装不规范，活络头节点承载力不满足强度性能要求；钢管支撑与工字钢系梁的连接不满足设计要求，钢立柱之间也未按设计要求设置剪刀撑；部分钢支撑的安装位置与设计要求差异较大；钢支撑与地下连续墙预埋件未进行有效连接，降低了钢管支撑的承载力和支撑休系的总体稳定性。(3)项目经理部成立后，项目部经理、总工程师随意变动，项目经理长期缺位，事发时项目总工没有工程师职称，不具备任职条件;现场施工员未经资质培训，无施工员资格证；劳务组织管理和现场施工管理混乱，
9、 员工安全教育不落实。(4)不重视安全生产，违章指挥，冒险施工。对监理单位提出的北 2 基坑底部和基坑端头井部位地连墙有侧移现象，以及监测单位不负责任，监测数据失真等重大安全隐患，都未引起重视和采取相应措施。特别是在发现地表沉降及墙体侧向位移均超过设计报警值，以及发现风情大道下陷、开裂等严重安全隐患后，仍没有及时采取停工整改等防范事故的措施。2、监测方面的原因(1)监测内容及测点数量不满足规范要求。(2)部分监测内容的测试方法存在严重缺陷。(3)提供伪造的监测数据。电脑中的数据与报表中的数据不一致，存在伪造数据或采用对内对外两套数据的现象。3、监理方面的原因(1)未严格按设计及规范要求监理。(
10、2)未按规定程序验收哦。(3)对安全生产违法违规行为制止不力。4、其他方面存在的问题 ：(1)施工企业有关上级对湘湖站项目部管理失职。 湘湖站项目部建立以来，项目部经理、总工程师随意变 动，现任经理经常不到位，现任项目总工程师没有工程 师职称，不具备任职条件，现场施工员未经资质培训， 也无施工员资格证，劳动力组织管理和现场施工管理混 乱。(2)设计、施工、监理、业主单位对项目施工风 险认识不足，监管不力。(3)杭州地铁集团公司对地铁建设工程安全重视 不够，管理不到位。(4)杭州市建设主管部门落实杭州市地铁建设 管理暂行办法（杭州市政府第（234)号令）有关“建 设行政主管部门应当依法对地铁建设
11、工程进行安全监 督”的规定不够到位，对地铁工程建设安全管理存在疏漏，平时检查和隐患排查治理不彻底。 (5)杭州市建设质量安全监督机构对地铁建设过 程中质量安全监督检查和隐患督促整改不到位。(6)杭州地铁 1 号线建设没有严格按照国家发改 委和省发改委批复的要求组织施工。工程前期准备不足，工程建设点多面广，监管力量严重不足，安全管理经验相对缺乏。五、事故问责：根据事故调查处理意见，有关责任追究如下：1、经浙江省政府研究并报监察部、国家安全监管 总局、国务院国资委同意，杭州市监察局已对事故发生 负有责任的5 名人员给予政纪处分，分别是给予杭州地 铁集团有限公司董事长、法定代表人丁某行政记过处 分；
12、给予杭州地铁集团有限公司总经理邵某行政记过处 分；给予杭州地铁集团有限公司副总经理朱某，工程部 部长李某行政记大过处分；给予杭州市建委副主任裴某 行政警告处分。2、按干部管理权限，对事故发生负有责任的中铁 X 局集团董事长、法定代表人张某，中铁 X 局集团总经 理许某，分别给予行政记过处分。3、按干部管理权限，中铁 X 局集团有限公司对事 故发生负有责任的中铁 X 局集团第 X 工程有限公司董事 长、法定代表人焦某，中铁 X 局集团第 X 工程有限公司 总经理王某，中铁 X 局集团第 X 工程有限公司总工程师 姚某，安徽XXXX 设计研究院院长张某等相关责任人员， 分别给予行政撤职、行政记大过
13、等处分。4、2010 年 9 月，浙江省安全生产监督管理局依据 国务院493 号令做出决定，对中铁 X 局集团第 X 工程有 限公司处以 143 万元罚款，对中铁 X 局集团第 X 工程有 限公司法定代表人处以 9. 6 万元罚款。5、2010 年 9 月 8 日，根据浙江省住房和城乡建设 厅对“11. 15“事故相关责任单位、责任人予以行政处 罚函的要求，安徽省住房和城乡建设厅暂扣中铁 X 局集 团第 X 工程有限公司安全生产许可证 120 天,收冋焦某 等九人安全生产考核合格证书。6、2011 年 5 月 6 日，住房和城乡建设部给予中铁 X 局集团第 X 工程有限公司降低资质等级的行政处
14、罚， 将市政工程施工总承包资质等级由壹级降低为贰级。7、2011 年 5 月 19 日，浙江省杭州市萧山区人民法院对“11.5“杭州地铁湘湖站坍塌事故中的八名相 关责任人作出一审判决，认定该八名被告人犯重大责任 事故罪，分别处以 3 至 6 年刑期。原中铁 X 局集团第 X 工程有限公司杭州地铁 1 号线湘湖站项目部常务副经 理梅某判有期徒刑六年；原项目部总工程师曹某判有期 徒刑 5 年 6 个月；原项目部质检部部长卢某判有期徒刑 5 年；原项目部监测员洪某判有期徒刑 4 年；原项目部监测负责人侯某判有期徒刑 3 年 10个月；原项目部施工监理单位总监代表蒋某判有期徒刑 3 年3 个月；原项
15、目部经理方某判有期徒刑 3 年，缓刑 5 年；原杭州地铁集团有限公司驻湘湖站业主代表金某判有期徒刑 3年，缓刑 4 年。六、预防措施：该起事故给人民群众生命财产造成了极大损失，给 正常的社会秩序造成了很大影响，把企业推向了灾难的 边缘，事故教训尤为深刻。1、建筑施工企业必须牢固树立“安全为天” 、“生 命至上”的理念，加强企业安全生产监督管理，层层落实质量和安全生产责任制。进一步完善安全、质量责任制等岗位工作责任制，明确各岗位的安全质量职责，并将职责发放、传递到每位员工。加强各岗位责、权、利管理和奖罚措施，确保全员切实履行好各自岗位职责, 做到有岗有责，岗岗有责。2、建立健全安全质量管理制度，
16、明确责任主体, 项目经理部要制订执行和落实局、子分公司各项规章制 度的细则。加强对施工组织设计、施工方案的编制审批制度、安全质量教育培训制度、安全质量检查验收制度 等真正实现制度化、标准化管理。3、加强人力资源管理，建立健全安全生产管理体系，合理配备项目主要管理人员、安全质量专职管理人员和关键岗位人员，其数量、素质应当满足工程施工管理和生产的要求。在项目实施过程中要保持主要管理人员的稳定和工作、业务、管理的连续性。4、加大对现场管理人员、工种作业人员的技术培训、安全质量培训教育和事故警示教育，做到安全生产警钟长鸣，持续提高全员安全质量素质，在施工生产过 程中自觉规范安全质量行为。5、严格按照施
17、工规范、设计要求、审批通过的实 施性施工组织设计和专项施工方案组织施工，加强施工技术管理和劳动组织管理。现场管理人员、作业人员必须严格遵照执行，坚决杜绝违章指挥、违章作业、违反劳动纪律，确保施工安全。6、优化、变更设计方案或施工现场出现特殊情况时，必须严格按照相关程序控制执行，制定防治措施或 变更施工方案要严格编制、审核、审批程序，危险性较大工程还应当邀请专家论证，在保证安全质量的前提下，才能综合考虑成本、工期等。7、项目经理部必须选择具有资质的监测单位进行工程监测，严禁监测单位转包监测业务；项目监测人员专业、数量应当满足监测工作的需要。监测单位应当根据勘察设计文件、安全质量风险评估报告、监测合同及有关资料编制监测方案，经专家论证并经监测单位主要 负责人签字后实施，认真做好监控量测工作。8、持之以恒地开展隐患排查整治工作，加大隐患整治力度。对关键工序、重要环节和列为子（分）公司 和局重点监控项目的，各级相关单位和部门要进行动态跟踪监控，高风险工序施工必须实行领导带班，进行重点整治。9、加强施工过程中的安全质量和施工技术监督检查和指导，检查要深入，要有针对性，对查出的问题要监督施工单位按照“ 定整改措施、定整改时间、定整改责任人、定整改监督人”的原则及时整改，必要时对整改结果组织验证。10、积极开展安全质量标准化建设，创建安全质量标准工地，努力实现标准化作业。
