1、产科急救模拟实训分娩中心 张翰儒-产后出血2005年全球孕产妇死亡的发生情况1500妊娠或分娩相关的并发症1/75 1/7300发达地区发展中地区53.6万1990 - 2015 下降 3/45%每天 ，约有 800名 妇女死于与妊娠或分娩有关的并发症。生活在 农村及较贫困地区 的妇女，孕产妇死亡率较高。2010年， 28.7万 名妇女在妊娠和分娩期间及分娩后死亡。所有孕产妇死亡有 99%发生在发展中国家。自 1990年以来，世界各地的孕产妇死亡率下降了 47 。根据千年发展目标 5，各国承诺在 1990年到 2015年期间将孕产妇死亡率减少四分之三 （ 75%）。http:/www.who.
2、int/mediacentre/factsheets/fs348/zh/实况报道 第 348号2012年 5月产后出血仍然是全球孕产妇死亡的首要原因Deneux-Tharaux C, Sentilhes L, Maillard F,et al. Effect of routine controlled cord traction as part of the active management of the third stage of labour on postpartum haemorrhage: multicentre randomised controlled trial (TRAC
3、OR). BMJ. 2013 Mar 28;346:f1541. doi: 10.1136/bmj.f1541 (Published 28 March 2014）产科急救的合作与分工麻醉科负责：保大人Airway Breath Circulation Drugs Evaluation产科负责：保胎儿，保子宫Fetus Uterus新生儿科负责：保新生儿Neonat 产科急救 谁来负责年资最高的？职务最高的？能力最强的？最先到场的？如何更换 Lead？我们需要 Monitor谁是 Monitor？谁来做 Monitor？如何做 Monitor？产科危急重症抢救模拟实训多学科不同层次人员模拟真实场
4、景模拟真实案列TeamworkCommunicationLeadership关键： 正确测量和估计失血量，错误低估将丧失抢救时机警惕： 缓慢的持续少量出血和血肿失血量的绝对值对不同体重者意义不同注意： 失血速度也是反映病情轻重的重要指标重症 ： 失血速度 150 ml min； 3 h内出血量超过血容量的 50； 24 h内出血量超过全身血容量。诊断诊 断ADBCA：称重法C：休克指数法B：监测生命体征、尿量和精神状态D：血红蛋白含量测定称重法：1.05g=1ml 血液Hb每下降 10g L，失血400 500 ml。但是在产后出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白值常不能准确反映实际出血量。妊娠末
5、期总血容量 (L)的简易计算方法为非孕期体重 (kg) 10。见表 2休克指数 =心率 /收缩压 (mmHg) 见表 3脉搏 100次 /分，血压稍低，有神经症状 失血量 20-30% 失血量估计药物与设备的标准化配置产房如战场 ， 危急重症的抢救会随时发生 ， 这些病人抢救所需要的药物和设备必须配置好 ， 可以随时使用 ， 而且要定期检查这些药物和设备的 功能 状态 。古人云：“兵马未动，粮草先行”硬件管理设备处于应急状态硬件管理设备处于应激状态硬件管理产后出血模拟演练图 产房软件管理责任明确助产士 1：呼救及汇报病情 ：助产士 2 留置尿管。止血 ：按摩子宫、检查软产道、检查胎盘胎膜完整性
6、、检查血液是否凝固。医患沟通 ：患者本人。助产士 2：呼救 ：助产士 3、医生 1 （一线）、医生 2（二线）。一般处理 ：面罩给氧、心电监护、保暖、放平床。记录 ：团队人员通知及到达时间、出血时间、出血量、各项处理开始时间、止血方式、补液量、生命体征。核对医嘱及抢救物品。团队人员工作环节评估。助产士 3：管理静脉通路： 开放静脉通路 2条、抽血（血常规、凝血、配血等）。促宫缩：缩宫素肌注、缩宫素 20u+平衡盐 500ml静脉维持、欣母沛 250ug肌注。容量复苏：快速补充晶体液 250-500ml。.责任明确一线医生：医护沟通止血 ：促宫缩（按摩子宫）检查软产道（必要时給予缝合）检查胎盘胎
7、膜完整性（必要时徒手剥离胎盘及清宫）检查血液是否凝固。医患沟通 ：患者本人及家属。二线医生：指挥抢救观察病情：询问病史、体格检查止血：促宫缩（缩宫素、卡贝缩宫素、麦角新碱、欣母沛、米索等）液体复苏水囊、纱布填塞压迫止血介入、手术止血.讨论内容 ：1. 高危因素是否评估。2. 是否按流程做？3. 处置的每一步是否得当。4. 记录是否完善（医生与助产士一致，有无漏洞）产后出血及时 讨论我们如何才能“常在河边走，就是不湿鞋” ？原则性前瞻性 主动性二戒轻举妄动一戒盲目观察原则性：遵循 REACTResucitation（复苏） ： Head down tilt：采取头低位，增加心脏和大脑的血供。 O
8、xygen by mask：面罩给氧，速度要达到 8L/min。 Transfuse：及时开放两路静脉，要用 14G针头，便于补充血制品。保暖。Evaluation（评估）： 监测实验室及生命指标，进行血常规、凝血功能检查，测量 T、 P、 R、 BP，检查 ECG、氧饱和度、每小时尿量，必要时测定中心静脉压。Arresthemorrhage（止血） ： 按摩子宫、用缩宫素、注射前列腺素、宫腔填塞纱布、子宫动脉结扎、子宫底压迫缝合、子宫动脉栓塞。Consult（请会诊） ： 请有经验的助产士、产科医生和上级医生、麻醉医生、血液科医生会诊、ICU、介入科。Treatcomplications（治
9、疗并发症） ： 请内科医生协助治疗肾衰、 ARDS、 DIC、感染等并发症。过于 依赖化验和检查使我们丧失了正常的判断能力 盲目观察1.没有办法做 DIC筛查和确诊试验怎么办 ？试管内凝血试验：静脉血 5ml置 15ml试管内 ， 一般于 6分钟内凝集 ，提示血液中纤维蛋白原含量 150mg/dl。 如果 30分钟不凝 ， 提示血液中纤维蛋白原含量 100mg/dl。2.如何依靠临床症状判断出血量 ？出血 20% BP不降 ,心跳加快 (1000ml)出血 30% BP下降 ,出现休克症状 (1500ml)出血 40% BP下降 ,出现重度休克 (2000ml)3.血压不够低就没有问题了吗 ？过于依赖化验和检查使我们丧失了正常的判断能力 盲目观察4.超声检查没有发现内出血就没有问题了吗？5.补充血容量：多少算够？要主动，不盲动，才会不被动 轻举妄动产科医生的特点： Just Do It!其实我们更应该：多想（评估，预防）多看（观察）多说（沟通）少做（少干预）但是：该出手时就出手！三多一少1. 产科状况瞬息万变 工作流程化，避免疏漏。2. 有备而战 设备的功能状态，模拟演练。3. 评估、评估、再评估 综合思维。4. 观念的转变 被动变主动。5. 反思！反馈！小 结该出手时就出手，风风火火干产科
