1、,泌尿系统结石,山东中医药大学第二附属医院 赵敏,概述,尿结石是泌尿外科的常见病，患病率高达510% 占泌尿外科住院病人的四分之一. 我国泌尿系结石的发病率有增加趋势，是世界上3大结石高发区之一。,概述,尿路结石包括: 肾结石， 输尿管结石， 膀胱结石， 尿路结石。,概述,结石的形成一般都在肾或膀胱内，其他尿路结石都是从这两处漂移过来的。,概述,尿路结石的分类上尿路结石:肾结石输尿管结石下尿路结石:膀胱结石尿路结石,概述,常见病：患病率高达510%。 有地区性：南方多于北方： 男性：女性（3:1） 发病率变化：上尿路多于下尿路 复发率高：接近50%复发,概述,结石形成的机制不全清楚 过（超）饱
2、和学说 异质成核，取向附生，结石基质和晶体抑制物质学说 代谢性结石（代谢紊乱） 感染性结石（细菌感染）,结石的形成大致经过以下几个步骤：晶核形成 结晶生长 结晶聚集结晶滞留 结石形成。,尿结石成分及其性质,草酸钙结石：质硬，粗糙，不规则，棕褐色 磷酸盐结石：易碎，粗糙不规则，灰白、黄色或棕色，X线片中分层，形 成鹿角形结石 胱氨酸结石：光滑，黄色，蜡样外观 尿酸盐结石： 质硬，光滑，黄至红棕色，X 光片不显示,病理生理,与结石大小、部位、数目、继发炎症和梗阻程度等因素有关 尿路结石可引起泌尿系统直接损伤、梗阻、感染和恶性变,临床表现,与活动有关的血尿和疼痛 症状与结石部位，大小，活动，有无并发
3、症有关 钝痛，肾绞痛，放射痛 膀胱刺激症 镜下血尿，肉眼血尿 合并感染，脓肾 尿闭,上尿路结石临床表现,上尿路结石临床表现,其他症状消化道症状：恶心，呕吐等。膀胱刺激症：尿频，尿急，尿痛。伴感染时：有畏寒，发热等。,上尿路结石临床表现,双侧上尿路结石或独肾上尿路结石导致梗，可出现无尿，若为行及时处理，可出现尿毒症症状。,体征,实验室检查,尿常规：血尿、脓尿、晶体尿 尿细菌培养 血、尿生化：钙、磷、镁、尿酸、肌酐、草酸等 肾功能检查,影像学检查,KUB平片：95%显影，必要时左侧位片 IVU：静脉肾盂造影梗阻情况、分肾功能、肾形态改变 有无充填缺损及其他畸形 逆行肾盂：静脉肾盂造影的补充。,KU
4、B平片：95%显影，必要时左侧位片,影像学检查,影像学检查,影像学检查,B超：初诊或补充检查 CT平扫：发现小结石及输尿管中下段结石 MRU：显示结石部位及积水情况,CT平扫：,诊断,病史 尿常规 影像学检查：BUS、KUB(输尿管分段)、IVP、逆插 肾图 输尿管镜检,鉴别诊断,胆囊炎 阑尾炎 卵巢囊肿扭转 宫外孕 腰椎（肌肉）疾病,治疗,依据下列情况选择治疗方案： 结石大小、数目、部位 肾功能和全身情况 有无明确病因及代谢异常 有无梗阻、感染及其程度,治疗,治疗,保守治疗 结石0.6cm，光滑，无感染，肾功能好大量饮水，输液；控制感染；肾绞痛止痛；调节pH值；活动；中医中药。 体外冲击波碎
5、石 ESWL（Extracorporeal shockwave lithotripsy）禁忌症：结石以下有梗阻，妊娠，出血性疾病，严重心肝肾疾患，特别有心脏起搏器，急性尿路感染,保守治疗,保守治疗,观察：尿石有无排出 大量饮水：保持每天尿量2000ml以上强调睡前及半夜饮水 饮食调节：限制高钙、高草酸食物避免高动物蛋白、高糖和高动物脂肪饮食习惯尿酸结石不宜食用动物内脏,保守治疗,控制感染：敏感抗菌素 调节尿pH值：枸橼酸钾、重碳酸钠碱化尿液预防和治疗尿酸和 胱氨酸结石（预防时 pH值：6.5；治疗时pH值：7 7.5）氯化铵酸花尿液防止感染性结石,治疗,体外冲击波碎石 ESWL（Extraco
6、rporeal shockwave lithotripsy） 并发症：血尿，绞痛，发热，输尿管石街形成，肾实质损害及肾周围血肿。 治疗后处理：卧床（结石大，碎石多），注意尿颜色及碎石沉渣，抗炎，多饮水，必要时肌注黄体酮，心痛定等，体位排石（下盏，马蹄肾），复查KUB。,体外震波碎石,体外震波碎石,治疗,非开放手术 微创经皮肾镜取石 PCNL（mini-percutaneous nephrolithotomy）适应症：体积较大的结石（2cm），鹿角形结石，下盏结石，输尿管上段结石，结石远端梗阻，其他治疗方法失败，肥胖等。禁忌症：出血性疾病。并发症：术中出血，术后出血，发热与感染，邻近器 官损伤（
7、结肠，十二指肠），液气胸，残余结石。术后处理：注意肾造瘘管通畅及小便颜色，抗炎，复查KUB,治疗,非开放手术 输尿管镜取石 lithotripsy under uretersocope适应症：输尿管全程结石均可。但以中，下段最为理想 禁忌症：结石以上有梗阻狭窄，结石停留时间过长，患有血液病并发症：输尿管粘膜下损伤，假道，穿孔，撕裂，出血，狭窄，发热,非开放手术治疗,输尿管肾镜取石或碎石术（1）中、下段输尿管结石（2）ESWL术后 “石街”（3）超声、液电、弹道和激光碎石 经皮肾镜取石或碎石术（1）适用2.5cm的肾盂及下肾盏结石（2）与ESWL联合应用,治疗,非开放手术 腹腔镜取石 lapar
8、oscopic lithotomy 主要治疗输尿管上段结石,开放性手术治疗（逐渐减少）,肾盂切开取石术 输尿管切开取石术,治疗,开放手术 肾盂、输尿管切开取石 扩大肾窦内肾盂切开取石 肾盂肾实质切开取石 肾实质切开取石 盏颈切开取石 肾切除术,治疗,开放手术 并发症：术中大出血，肾盂撕裂，术后继发大出血，术后肾盂狭窄，输尿管狭窄，漏尿，残余结石。输尿管结石易移动。 术后处理：绝对卧床休息，输液，抗炎，注意引流尿液颜色，复查KUB，残余结石行ESWL术。,治疗,上尿路结石的手术治疗原则尽量保留肾功能，取尽结石，防治并发症。,下尿路结石 lower urinary tract stone,（一）
9、膀胱结石 bladder stone 男性多见，女性罕见 分类： 原发性 少见；继发性 多见 临床表现：排尿突然中断，疼痛并放射痛，排尿困难，尿路刺激症，改变体位后可继续排尿 诊断：典型症状，X线，B-US，膀胱镜检 治疗：腔内镜、开放手术,临床表现,排尿中断疼痛，放射至阴茎头和远端尿道可以有排尿困难 膀胱刺激症：尿频，尿急，尿痛,诊 断,排尿中断典型症状 X线 B超 膀胱镜检 直肠指诊,膀胱结石的膀胱镜检查 1,膀胱结石的膀胱镜检查 2,膀胱结石的膀胱镜检查 3,治疗,经膀胱镜碎石（钬激光碎石） 耻骨上膀胱切开取石术（合并膀胱肿瘤或膀胱颈梗住）,尿道结石,Urethral calculi,尿
10、道结石,绝大多数来自肾和膀胱。尿道狭窄，异物，憩室可形成尿道结石。 临床表现：排尿困难，疼痛，急性尿潴留。 诊断：前尿道结石可扪及，后尿道结石肛查，X线，尿道镜。 治疗,临床表现,大部分来自于肾和膀胱 典型表现：点滴排尿,尿道口出血急性尿潴留伴会阴剧痛亦可排尿困难,诊断,诊断：前尿道口可以通过扪诊发现直肠指诊扪及后尿道结石B超和X线检查能确定诊断可以做膀胱镜诊断加治疗,尿道结石的内镜检查 1,尿道结石的内镜检查 2,治疗,前尿道口挤出，勾出，钳出 前端尿道钩取或钳出 后尿道推入膀胱，再按膀胱结石处理,尿道结石的内镜处理 3,泌尿系结石的预防,泌尿系结石的预防,上尿路结石的复发率相当高，容易复发
11、，经5-10年随访，女性50%，男性80-100%复发，因此，预防复发或延迟结石的复发显得十分重要。针对结石病因采取有选择性的预防性治疗可有效降低结石的复发率，尤其对于含钙结石，复发率降低可达65%。,预防,水化疗法 water therapy：大量饮水是防治任何成分肾结石简单有效的方法。尿量2000ml/日，每日饮水2500-4000ml。可降低结石复发率大约60%。 食物疗法 food therapy大多数结石系含钙结石，调整食物结构有 助减少其成石的危险。,预防,药物疗法 drug therapy 含钙结石的治疗 含钙结石包括草酸钙结石和磷酸钙结石，目前尚无对其有效的溶石药物。疗效较肯定的只有枸橼酸氢钾钠，噻嗪类利尿剂和别嘌呤醇 非钙性结石的治疗：包括尿酸，磷酸铵镁和胱氨酸结石。,
