1、医院住院病历质量评价标准（2011.10）项目分值基本要求 缺陷内容 扣分标准 扣分除以上单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷 0.2/项缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录） 丙级未在患者入院 24h 内完成入院记录 5未按规定书写再次或多次入院记录 1患者一般项目填写不全，过敏史不记录或记录缺项 0.2/项缺主诉 3主诉描述有缺陷或用诊断名称代替主诉 1缺现病史 5主诉与现病史不符合 2现病史发病诱因描述不清 1现病史主要疾病发展变化过程描述不清 2缺与本次入院有关的重要的阴性症状记录 2发病后诊治情况记录不清楚 1症状描述不全 1一般情况记录不完整 0.5/处缺既往史 2既往史有重要缺
2、陷 1缺个人史 2个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷或缺项 1缺月经、婚姻史 1月经婚育史描写有缺项 0.5/处缺家族史 2家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷或缺项 1缺体格检查 5体格检查遗漏主要阳性体征 3体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征 1二、入院记录201、 要求入院 24h 内完成，由住院医师完成入院记录。2、一般项目填写齐全。姓名与身份证一致，致，在显著位置标明食物食物或药物过敏史。3、主诉体现症状+（部位）+时间，能导出第一诊断。现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变。诊疗过程，要求重点突出，层次分明，概念明确，运用术语明确。有鉴别诊断资料。5、 既往史、个人
3、史月经史、婚育史、家族史齐全。6、体格检查项目齐全，要求全面、系统的进行记录。7、有辅助检查。8、有专科情况或（病历摘要） 。 体格检查顺序颠倒 1项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 扣分体格检查记录有缺陷或缺项 1表格病历体格检查记录有漏项 0.2/项需写专科情况的病历缺专科情况 3专科情况记录有缺陷 0.5/项辅助检查缺项（无标题或内容） 2辅助检查抄写有缺陷 0.5/处缺初步判断 3初步判断书写有缺陷 1缺医师签名 3缺首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论（诊断依据或鉴别诊断）与诊疗计划乙级无指征使用或联合使用抗生素 3有抢救医嘱缺抢救记录 2/次三、病1、 首次病程记录应当在患
4、者入院 8h 内完成，内容包括病例特点特点（包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征） ，拟诊讨论和诊疗计划，告知沟通日常病程记录要求：对病危患者根据病情变化随时记录，每日至少记录 1 次；对病重患者至少 2d记录 1要记录更改重要医嘱 未在 6h 内补记抢救记录 2/次抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢救措施、参加抢救人员姓名职称1/部分死亡病例缺死亡前抢救记录 乙级缺交（接）班记录 3/次交（接）班记录有缺陷 1/处未在规定时间内完成交（接）班记录 2/次缺转出（入）记录 3/次转出（入）记录有缺陷 1/处未在规定时间内完成转出（入）记录 2/次缺阶段小结 3/次阶段小结有缺陷 2缺
5、会诊记录单 2/次会诊记录单有缺陷 1/处病程记录未反映会诊意见及执行情况 1疑难病例讨论不及时 2疑难病例讨论未按要求记录 1主持人未签名 1缺特殊检查（治疗）操作记录 5特殊检查（治疗）操作记录有缺陷 2缺出院当日或前一日病程记录 1缺死亡讨论记录 3死亡讨论记录有缺陷 1讨论的死亡诊断及死亡原因与首页不一致 0.5/处程记录40上级查房：缺上级医师首次查房记录 5首次查房记录未在 48h 内完成 2首次查房记录有缺陷（每次） 1危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录 乙级疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录 3住院 2 周以上缺科主任或副主任医师以上人员查房记录 5日常查房
6、记录未按规定时限外完成书写 2/次缺出院前上级医师同意出院记录 2医师或上级医师无签名 1/处手术相关记录：择期手术缺术前小结 3缺术前讨论（二级以上手术） 3缺有主治及以上的上级医师签名签名确认手术方案 乙级新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认乙级缺术前第一手术者查看患者的记录 2缺术前麻醉师查看患者的记录 2缺麻醉记录单 5麻醉记录有缺陷 1/项缺手术记录 乙级手术记录内容有明显缺陷（无第一助手/手术者签名） 2/处手术记录未在术后 24h 内完成 5缺术后当天病程记录 3术后病程记录有缺陷 1的原因，辅助检查结果异常的处理措施。要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情
7、及诊治情况及他们的意愿。必须有出院当日或出院前 1d病程记录，内容包括患者病情变化情况及上级医师是否同意出院的意见及出院注意事项。3、主治医师首次查房记录应当于患者入院 48h 内完成，副主任、主任医师首次查房者应于 72h 内完成。内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。4、上级医师日常查房记录要求：病危患者每日、病重患者至少 3d 内、病情稳定患者 1 周内必须有上级医师查房记录。对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重患者必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。5、手术科室相关记录：术前要有手术者、麻醉师查看患者的记录；术前 1d 有病程记录；术前小结；中等以上的手术
8、要有术前讨论。6、手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，应于术后24h 内完成。7、术后首次病程记录要及时完成。术后需连续记录3d 病程记录，此 3d内要有上级医师的查房记录。缺术后连续 3d 病程记录（每缺 1d） 1缺术后 3d 内上级医师查看病人的记录 2缺手术同意书或缺患者（近亲属）签名 乙级有创检查（治疗） 、手术同意书缺项 2/项有创检查（治疗） 、手术同意书等缺谈话医师签名 2/项使用自费项目（包括自费药品、材料、检查、治疗等） ，缺有患者签名的同意书2/项输血治疗患者缺患者（近亲属）意见及签名 2自动出院患者，缺患者（近亲属）意见及签名 3放弃抢
9、救缺患者（近亲属）意见及签名 3知情同意书书写内容有缺陷 1/处缺出院（或死亡）记录 乙级未在出院后 24h 内完成出院（死亡）记录书写 5出院（死亡）记录缺某一部分内容 2/部分出院（死亡）记录讨论不及时 1四、出院（死亡）记录10内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过出院情况、出院诊断、出院医嘱。 出院（死亡）记录缺医师签名 2缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单 乙级住院超过 48h 缺血常规化验结果 1有医嘱但缺辅助检查报告单 1/项病程中已记录某项辅助检查结果，缺相应报告单 1缺病理报告单（出院时病理报告未回除外） 2重复检查（一个月以内两次检查正常再行检查） 2不合理检
10、查（无指征做非常规检查或应检查项目未查） 1有创操作（介入、内镜、血管造影）项目无适应症已输血病历中缺输血前相关检查结果 1/项五、辅助检查5输血前及有创操作前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV。报告单、检验单粘贴不规范、不整齐或缺标记 1/处项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 扣分缺整页病历记录造成病历不完整 乙级年、月、日、时未按规定书写 0.5/处有明显涂改 乙级在病历中模仿他人或代替他人签名 乙级字迹潦草难认或有三处以上错别字 2修改处缺修改日期、职称或修改签名 1/处正常修改明显影响病历整洁 1重整医嘱、术后医嘱不规范 1/处签名潦草不能辨认 1/处病历眉栏填写
11、不完整（姓名、页码、住院号等） 0.2/项用非蓝黑墨水或碳素笔书写 1医嘱开具不及时 2药物剂量、用法、途径不清楚 1/处遗漏重要医嘱 1/处取消医嘱不符合规定 1/处医嘱未使用通用名 1/处医嘱中有非医嘱内容 1/处缺医嘱时间或时间未封口 0.5/处护理常规、护理级别、体检、饮食未分行 0.5/处六、基本要求及医嘱单81、 字迹清晰，无错别字、自造字，不允许有任何涂改，出现错别字时，应当在错字上划双横线，在上面加以纠正，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原字迹。2、 打印病历不能有重复拷贝，符合有关规定3、 签名要能辨认4、 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含 1 个内容，并注明下达
12、时间，应当具体到分钟。医嘱单缺时间或医师签名 1/处皮试医嘱不规范 1/处缺有创检查（治疗）手术同意书或缺患者（近亲属）签名乙级缺手术台同意书或缺患者（近亲属）签名 乙级有创检查（治疗） 、手术同意书缺项 2/项有创检查（治疗） 、手术同意书等缺谈话医师签名 2/项使用自费项目（包括自费药品、材料、检查、治疗等） ，缺有患者签名的同意书2/项输血治疗患者缺患者（近亲属）意见及签名 2自动出院患者，缺患者（近亲属）意见及签名 3放弃抢救缺患者（近亲属）意见及签名 3七、知情同意书10手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。特殊检查、特殊治疗同意书内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。 知情同意书书写内容有缺陷 1/处病历分析及意见该病历查出缺陷： 项，共计扣分： 分。该病历得分： 分，甲，乙，丙。其他需要说明的事宜：检查人：年 月 日
