1、沙雅县新型农牧区合作医疗管理中心“十二.五”规划新型农村合作医疗制度，是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的医疗互助共济制度，充分体现了党和政府对农村医疗卫生工作的重视和关心。为全面落实县政府今后五年规划中的工作任务，加快合作医疗改革与发展步伐，不断提高人民群众健康水平，结合实际制定沙雅县新型农牧区合作医疗“十二.五” 规 划一、规划背景（一）“十一.五”期间的主要工作成绩1、领导重视，机构健全，职责明确。自 2005 年 12 月我县被自治区正式列为第二批合作医疗新增试点县以来，县委、政府高度重视此项工作，将新型农牧区合作医疗试点工作作为全县十大民
2、心工程之一。把巩固、完善合作医疗制度，解决好农牧民看病难、看病贵问题，减轻农牧民医疗负担，纳入县乡两级党委、政府重大目标考核。健全了县、乡两级合作医疗管理、协调、监督机构，解决了县合管中心人员编制及工作经费，形成了合作医疗工作层层有人抓，事事有人管的新型农牧区合作医疗组织管理体系。为确保新型农牧区合作医疗试点工作全面实施，我县重点抓好合作医疗基础性工作，完成了乡（镇）卫生院人员、业务、经费等上划县卫生行政部门主管；对乡（镇）场在职人员工资实行了全额拨款，村卫生室乡村医生补助标准由每月200 元增加到 500 元（取得助理医师资格的增加到 800 元），充分调动了乡村医生的积极性和主动性。为加强
3、农牧区合作医疗试点工作的组织领导，我县成立了县、乡两级新农合管理委员会和监督委员会，分别负责组织、领导、协调、管理、监督、考核等工作。批准成立了县新农合管理中心作为经办机构，负责新农合工作的宣传以及各族农牧民合作医疗证管理、转院登记、上报统计报表、病历初审及信息公示等工作，切实发挥综合协调作用，形成县、乡、村三级管理网络。同时还将县、乡两级工作经费纳入财政预算并根据我县财政的实际情况以人均 0.5 元给予拨付。2、农牧民参合和资金筹集稳步上升。2006 年应参合农民 176340 人，已参合 173000 人，参合率 98。农牧民人均筹资水平为 62 元。其中：农民个人自筹 12 元，合计 2
4、07.6 万元；2007 年应参合农民 166500 人，已参合 162900 人，参合率 97.8。农牧民人均筹资水平为 74 元。其中：农民个人自筹 24 元，合计 390.96 万元；2008 年应参合农民 180831 人，已参合 173000 人，参合率 95.66。农牧民人均筹资水平为104 元。其中：农民个人自筹 24 元，合计为 415.2 万元；2009年应参合农牧民 170126 人，实际参合 165475 人，参合率97.27%，农 牧民人均筹资水平为 104 元。其中：农牧民个人自筹 24 元，合计 390.96 万元；2010 年应参合农牧民 171790 人，实际参
5、合 166636 人，参合率 97%，农牧民人均筹资水平为150 元。其中：农牧民个人自筹 30 元，合计 499.908 万元。3、调整政策、健全机制。近年来，我县不断完善新型农牧区合作医疗筹资、补偿、管理和监督机制，提高参合农牧民受益面和受益水平。一是补偿模式实行门诊统筹+住院统筹的模式，个人交纳费用由去年的 24 元增加到 30 元，包括各级财政补助的逐级增加，资金筹集达每人 150 元，确保了农牧民看病有钱可补；二是在乡、县、地区、自治区级定点医疗机构住院，起付线分别为：80 元、200 元、350 元、500 元，报销比例分别为 80%、65%、50%、40%，住院年累计封顶线由去年
6、的 15000 元提高到 30000 元；三是对单次住院发生的医疗费用超过 4 万及以上的患者实施住院大病救助；四是新农合年度筹资时未出生的新生儿在产后 10 日内因患疾病所发生的住院费用在新农合运行年度内给予补偿，鼓励孕产妇为即将出生的孩子提前缴纳参合资金；五是对参合农牧民外出务工或探亲访友期间患病急诊费用给予补偿；六是制订孕产妇住院分娩实行农村孕产妇项目补助和合作医疗相结合补偿的模式，使农牧民住院正常分娩基本达到零花费的目标；七是将 11 个慢性病病种列入合作医疗门诊报销范围内。门诊一般疾病取消年累计封顶线 50 元，增大了补偿额。农牧民在乡（镇）卫生院、村卫生室就诊，报销比分别为 30%
7、、40%，单次花费金额分别不超过 35 元、15 元。4、基金支付比及平均住院比上扬。2006 年门诊及住院患者诊治人次 8418 人次，共支付门诊和住院费用补偿金 129.8万元，支付比为 31.52，平均住院补偿比为 30.69。2007年门诊及住院患者诊治人次 52101 人次，共支付门诊和住院医疗费用补偿 959.51 万元，支付比为 45，平均住院补偿比为 45。2008 年门诊及住院患者 14196 人次，共支付门诊和住院费用补偿金 1129.02 万元，支付比为 46.35，平均住院补偿比为 46。共减免 121.16 万元；有 1 人享受到了门诊慢性病补偿，补助金额 1.46
8、万元；有 12 人享受了合作医疗大病救助政策，共计补助金额 3.24 万元；2008 年有 17 人达到15000 元住院封顶线。2009 年门诊及住院患者达 107842 人次，总费用 3239.1 万元，共计补偿金额 1540.6 万元。补偿比47.95%。2010 年 1-10 月份门诊及住院患者达 81984 人，总费用 3562.9 万元，共补偿 1710.27 万元。补偿比 48%。5、出台优惠政策，让老百姓真正受益。为使广大农牧民得到更多实惠，扩大参合农牧民的受益面，我县出台了一系列优惠政策。一是参合农牧民在县级医疗机构住院在其总费用的基础上减免 5%。二是县级医疗机构针对持有县
9、民政部门发放的“ 特困证” 的特困群体按国家 规 定医疗检查费、治疗费、护理费按 50%收取，药品按 15%予以减免，扶贫床位不收取床位费；三是对农牧区 65 岁及以上老人和领取计划生育“ 两 证” 的家庭，其参合后所发生的医 疗费用补偿可高于正常比例 5 个百分点；四是参合农牧民在定点医疗机构使用目录内中医、民族医药及适宜技术服务的费用，在同等补偿比例上提高 10 个百分点进入补偿范围核算。参合农牧民县、乡两级定点医疗机构就诊使用新农合目录内的国家基本药物（基层部分）的费用，可在同等补偿基础上提高 5 个百分点进入补偿范围核算；在地区、自治区级就诊可在同等补偿基础上提高 10 个百分点进入补
10、偿范围核算。五是对本县孕产妇住院分娩实行限价收费及优惠补偿。6、健全和完善农村合作医疗救助制度。为了解决困难家庭和患者的医疗费用，我县在建立合作医疗制度的同时，建立农村合作医疗保障救助制度，作为合作医疗的补充形式，并不断完善。制定了沙雅县农牧区特困医疗救助办法（试行），救助范围：一是由县民政部门从医疗救助金中为低保户、五保户、特困户全额缴纳合作医疗费，2009 年为 25472 位贫困人口代缴参合资金 611328 元。2010 年为 17833 位贫困人口代缴参合资金 427992 元。二是对持民政部门发放的低保证、特困证农牧民患重病住院者，在取得合作医疗补助后仍十分困难的，民政部门再次在住
11、院期间给予医疗救助，对医疗救助领导小组研究统一确需临时救助的特殊对象进行临时医疗救助。2009 年共对 318 位患病住院的医疗救助对象给予了医疗救助，救助资金 59.05 万元。7、进一步加强对定点医疗机构的监督和管理,使之不断提高服务质量和水平。本着最大限度地使农牧民受益的原则，要求各定点医疗机构严格执行合作医疗药品和诊疗目录，自费检查项目和自费药品的费用控制在中医疗费用的 8%以内。自费药品费用控制在其药品总费用的 5%以内。为控制医疗机构住院费用的不合理增长，严格控制县、乡两级定点医疗机构住院次均费用，县人民医院一般患者住院限价 1800 元，维吾尔医医院限价 1700 元，乡卫生院限
12、价 750 元；执行孕产妇住院分娩限价和优惠补偿政策。县合管办每月对病历进行审核找出问题，及时向各个定点医疗机构进行反馈和通报。并针对各定点医疗机构医疗收费、服务质量等相关情况展开督查，发现问题及时书面反馈，并要求其限期整改。8、进一步完善我县新农合信息化建设工作。新农合信息系统是专门用于新型农村合作医疗业务管理的计算机管理信息系统，对新农合制度的建立和完善具有重要意义。为了准确录入信息，促进工作的开展，县合管中心加强了合作医疗经办人员计算机应用能力培训，有效提高了工作人员的操作技能、业务素质和工作水平，提高了工作效率。在冠新技术人员的指导下，我县新农合网络信息管理系统于 2008 年正式启动
13、，除边远农牧场无法联网通过 U 盘上报数据外，其他所有乡镇参合农牧民的住院资料及清单上报、补偿费用计算等工作均可通过网络完成，县合管中心审核人员通过计算机网络直接审核后由定点医疗机构补助兑付，从而提高了工作效率，降低了管理成本，做到实时监控，保障资金安全。县合管中心通过合作医疗网络系统实时监控定点医疗机构诊疗服务行为，实时从网上审查参合患者住院资料、一日清单、住院补助情况等，发现有违规现象立即责令定点医疗机构进行改正，变事后监督为事前防范和事中监督，有效堵塞漏洞，使资金的管理、使用、审核、报销等，更加合理安全，增强工作透明度。（二）“十一.五”期间存在的一些不容忽视的问题：1、农民医疗服务需求
14、增长，基层医疗机构服务能力不强。乡镇卫生院医务人员严重缺编，设备仍不能满足临床需要。村卫生室人员服务能力低下，不能满足农牧民小病不出村、一般疾病不出乡的要求；2、日常工作量大，经办机构建设和管理工作薄弱。合作医疗开展工作近五年以来，县、乡级经办机构工作人员一直未落实到位，乡级临时聘用人员更换频繁，造成对政策知识了解的偏差，影响工作效率，对县、乡、村级定点医疗机构的监管仍存在薄弱环节。3、宣传引导工作不够深入，影响农民参合的积极性。主要表现在部分村组干部以及参与收缴参合金的工作人员对新农合政策了解不够，对农民提出的相关问题不能很好解答，致使部分农民的主动参合积极性不高； 4、参合费筹集难度大，筹
15、资成本增高。部分农民健康的投资观念、共济观念以及风险观念淡薄，对潜在的医疗风险缺乏足够的认识。（三）发展形式分析新型农村医疗合作制度是建立与市场经济发展相配套的农村医疗保障体系的初步尝试,其理念与现实目标是实现福利公平,解决农村突出的社会问题。但在制度运行过程中出现了政策需求方、政策供给方和政策主导方相互之间及各自内部的种种矛盾问题,严重影响了这一制度的可持续发展。应重新确立参与原则、构建农村医疗服务体系、确立筹资补偿的长效机制和基金管理监管机制,建立保障新型农牧区合作医疗可持续发展的整体性政策系统。二、规划的指导原则和主要目标（一）指导思想。以邓小平理论和“三个代表” 重要思想为指导，着眼于
16、提高农民健康水平、促进农村经济发展和维护社会稳定，从我县农村经济实际出发，积极稳妥的推进我区新型农村合作医疗。（二）基本原则。坚持农民自愿参加，个人交费，政府补贴；坚持以收定支，收支平衡，保障适度，既保证此项制度持续有效进行，又使农民能够享有基本的医疗服务。（三）发展目标。2011 年-2015 年，农牧民个人参合率达到98%以上，新型农牧区合作医疗制度基本覆盖全县广大农牧民群众。三、 “十二.五”规划实施打算（一）建立管理监督机制，真正做到取信于民。一是充分发挥县、乡两级合作医疗经办机构职责，切实履行组织、协调、管理和指导等工作，对发现的问题及时处理；二是加强经办机构建设，按规定落实人员编制
17、、改善经办机构的办公条件；三是进一步完善基金监管机制，确保基金运作规范、透明、高效，保证制度的公平公正。（二）强化宣传，优化服务。一是对村组干部进行专业的系统化培训，使其广泛、深入地开展政策制度宣传。二是加强对管理人员和医务人员的职业道德教育培训，提高业务水平和服务质量。（三）采取有效措施，合理使用基金。我县自开展新型农牧区合作医疗工作以来，就医人数逐年上升，花费金额逐年增加，报付金额也逐年增加，结余率逐年减少，筹资水平逐年增加。预计 2010 年基金结余率在 10%以内。2011 年将面临基金透支的可能。为了确保农牧民切身利益，做到基金不透支。首先要提高乡镇卫生院及村卫生室服务能力的建设，使配备的医疗设备得到充分利用，进一步达到小病不出村、一般疾病不出乡的目的。其次要继续加大县级医疗机构的住院费用控制力度，推行单病种限价付费制度，以减轻农牧民就医负担。（四）逐步创新完善有关结报制度。探索性地将新农合制度与商业保险相结合。采取由新农合补偿后，商业保险再给予一定的补偿，以此解决农牧民看病就医负担。实现县合管中心与各级定点医疗机构即时结报的补偿模式。使农牧民在全疆范围内看病得到及时报销，既节省了时间，又减少了不必要的经济负担。沙雅县新型农牧区合作医疗管理中心2010 年 12 月 1 日
