1、I!望!叠血暨题盘志!塑!生!旦笙堑鲞篁5期!型i!：型型!幽7，!1堑盟!：i中国成人血脂异常防治指南中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会心血管病已成为我国城市和乡村人群的第一位死亡原因”“，我呻D血管病的特点是腑卒中高发而冠心病发病率较低，但近20余年籍心病发病牢利步E亡率逐步上升；在经济发展较快的大城市如北京，监测结果显示，从1984年到1999年出血性腩卒中发病率呈明显下降趋势，而缺血性脑宰中发病率却明显上升”引，预示以动脉粥样硬化为基础的缺血性心血管病(包括冠心病和缺m性jj商卒中)发病率I卜在升高。，我国的队列研究表I!Jj，I【L清总胆吲醇(tofalchoI鹳teml，咒)或
2、低密度脂蛋白胆固醇(10w dens畸liI；10pmtencholeste耐，LDLc)升高是冠心病和缺血性腑卒中的独立危险因素之一”。：为此，对血脂异静的防治必须及早给予重视。中国人群血脂水平和血脂异常患病率虽然尚低丁多数西方国家”，仉随着社会经济的发展，人民生活水甲的提高和生活方式的变化，人群甲均的血清Tc水平正逐步升高”“。与此同时，与血脂异常密切相炎的糖姝病和代谢综合征在我国电十分常见。调查发现巾厨人群血清脂质水平和异常率存在明显的地区差异“”。，血清Tc和LDL-c升高率的分布特点是城市显著高于农村，人城市高于巾小城市，富裕农村高于贫穷农村，Jj社会经济发展水平密衄相戈，提示我们在
3、经济转型期血脂异常防治一作而临的挑战和机遇并存。Tc和II)Ic升高率在男性和女性都随年龄增高，到5069岁组到高蜂，70岁以后略有降低，50岁以前刃性高丁女性，50岁雌后女性盟显增高，甚至高于男性(附件2：2002年伞国营养与健康涮杏血脂在人群中的水甲及分布状况)：这些分布特点表明血脂异常的防治应以城l和富裕农村、中年男性和更年期以后女性为蘑点。在】996年底伞国fL月阡研讨会的基础上成市了中国血脂异常防治对策专题组，1997年在有火方面专家共同对论的基础上提出了血脂异常防治建议”“，旨在为各级医务人员在防治实践中提供科学依据1998年别全同多家心血管病专科医院、省部缴麒院、地县区级医院和乡
4、村腻院或卫生所1573名医务人员进行调查，结果显示，对IIIL脂合适范嗣的回答正确率仅3052，对JI：始膳食治疗的|【L脂水平的回答正确率仅1213，对“始药物治疗的|i【脂水平和血脂控制目标的叫答正确牢不及25LJ“一2000年对12个通讯作暂：诺俊f_，Em蚰：J“huzsh。5P1td对策研究大城I25家_二级甲等医院就诊的2136例岛胆固醇血症患者的调盎显小，按照JL脂异常防治建义的标准血脂控制的达标率只有265，其中冠心病患者的达标率仅166”“。以L数据提示，我国医务人员的血脂知识水平和患者的血脂异常控制状况都远没有达到血脂异常防治建泌的要求，这种状况与近年来血脂水平和异常率甘节
5、升高的形势成为鲜明对比。从1997年至今，国内外关于血脂异常的研究取得很大进展，当年制定血脂异常防治建议时陶出的研究爨料和科学证据很少，现在旧内的流行病学前瞻性研究已取得随访10年和20年的结果”1，不仅证明了|f|脂异常的确足中国人群缺血性心血管瘸发病的独立危险岗素，还可以多因素地评估发病的相时和绝对危险为确定血脂异常的诊断标准提供培化的依据，使据此而制订的指南更切合我日的实际，而小必再盲闩套用其他同家的指南。然而，国际上血脂防治研究的进展和经验也为我们提供r有价值的参考，例如糖抹病、代谢综合征和致动脉粥样硬化血脂异常的关系，非药物广预在m月阡异常防治中的草要地位，多因素评f占在血脂异常防治
6、中的具体应用，对高脂血症患者的临床治疗、人群防治与公共卫生策略的关系，血脂异常防治的循证医学研究成就等。在这些进展的基础I：，制定中困成人血脂异常防治指南的条件基本成熟。血脂异常作为脂质代谢障碍的表现，也属于代谢性疾病，但其时健康的损害则主要在心血管系统，导致冠心病致其他动脉粥样硬化性疾病。因此，本指南中既包括庄一般人群中预防血脂异常的发毕，也包括已有血脂异常者的治疗。血脂异常作为动脉粥样硬化的t要致病因素，指南必须涉及如何防止fi【脂异常者发展为冠心痫及其他动脉粥样硬化性疾病，也涉及如何)c1已有冠心病发其他动脉粥样硬化性疾病的患者进行调脂治疗。本指南南中华医学会心血管病学分会、糖尿病学分会
7、、内分泌学分会、检验分会和卫牛部心血管病防治中心血脂异常防治委员会共同起草：指南将作为多学科专家根据f_i前循证医学的证据而选成的共识来指导我国l【脂异常的防治工作。血脂与脂蛋白血脂是向浆巾的胆同醇甘油三!(t什glyce“de，Tc)和类脂如磷脂等的总称。与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和TG，其他还有游离脂肪酸(FF)和磷脂等。在人体内J且固醇卞要以游离胆|占f醇及胆固醇女R形式存在。1E是甘油万方数据坐坐坚血壁垣壁壶!殳盟生i爿筮堑鲞箜!塑!型!生丛苎)=!业：!业箜堕些!分子中的三个羟基被脂肪酸酯化而形成。循环血液中的胆固醇和Tc必须与特殊的噩白质即载脂蛋白(ap01ip叩mtein，
8、ap0)结合形成脂蛋白，才能被运输至组织进行代谢。应用超速离心方法，可将血浆脂蟹白分为：乳糜微粒(chylomicron，cM)、极低密度脂蛋白(v。ry low d删iyIip叩mtein，VLDL)、中问密度脂蛋白(inte瑚ediate demilyI；popmtein，IDL)、低密度脂蛋白(10w density lipoprotein，LDL)和高密度脂蛋白(high density Iipoprotein，HDL)。此外，还有，种脂蛋门称为脂蛋白(a)Iiporotein(a)，Lp(a)J。各类脂蛋白的物理特性、主要成分、来源和功能列于表l。1cM：cM是|L液中颗粒最大的脂蛋
9、白，含TG近90，因而其密度也最低。l卜常人空腹12 h后采血时，血清中无cM。餐后以及某蜱病理状态下血液中含有太量的cM时，困其颗粒人能使光发牛散射，IlL液外观混浊。将含有cM的血清放在4静置过夜，cM会漂浮到血清表面，状如奶油，此为检在有无cM存在的简便力法。，2vLDL：VLDL足由肝脏合成，其1E岔最约占55，胆阊醇含量为20，磷脂含量为15，蛋门质含量约为10。由于cM和v)1巾都是以含TG为主，所以将其统称为富台Tc的脂蛋白。在没有cM存在的【I【L清中，其Tc的水平主要反映vLDL的多少。由于VLDL分子比cM小，空腹12 h的血清清亮透明，当窀腹血清TG水平339 mmL(3
10、00 md1)时，血清才呈乳状光泽占至混浊。3 LDL：LDL由VLDL转化而米，LDL颗粒中含胆崮醇酯40、游离艄固醇10、Tc 6、磷脂20、蛋白质24，是f【液中肌固醇含量最多的脂蛋白，故称为寓台胆固醇的脂蛋白。fL液中的胆固醇约60是在LDL内，单纯性高胆固醇血症时，血清胆固醇浓度的升高与血清LDL-c水平旱平行关系。由丁LDL颗粒小，即使LDI。一c的浓度很高，血清也不会混浊。TD1叶1载脂蛋n 95以上为8po B根据颗粒大小丰u密度高低不同，可将LDL分为不同的眶组分。LDL将胆固醇运送到外周组织，人多数LDL是由肝细胞和肝外的I)L受体进行分解代谢。，4 TTDT：ITnL土要
11、南肝脏和小肠合成。，HDL足颗粒最小的脂蛋白，其巾脂质和蛋门质部分儿乎各I一半。HDL中的载H斤蛋白以a叩A I为主。HDl是一类异质性的脂蛋白，由于HDL颗粒巾所含的脂质、载脂蛋白、酶和脂质转运蛋白的量和质均不相同，采用不同分离方法，可将HD分为不同的亚组分。这些HDL亚组分在形状、密度、颗粒大小、电衍和抗动脉粥样硬化特性等方面均不相同。HDI将胆固醇从剧围组织(包括动脉粥样硬化斑块)转运到肝脏进行再循环或以胆酸的形式排泄，此过程称为胆固醇逆转运。5Lp(a)：Lp(a)是利用免疫方法发现的一类特殊的脂蛋白。Ip(a)的脂质成分类似丁LDL，但其所含的载脂蚩白部分除一分了apo B。外，i；
12、含有另分子apo(a)。有关LP(a)合成和分解代谢的机制目前了解尚少。血脂检测及临床意义临床上检测血脂的项目较多，帆脂的基本榆测项目为Tc、w、高密度脂蛋白胆固醇(hidl deIlsiy Lipol】mteiI卜chole8te“，HDLc)和LDLc。其他血脂项目如印o A l、aPo B、Lp(a)等的检测属于研究项目，不在临床基本检洲项日之列m1。1Tc：Tc是指血液中各脂蛋白所含胆固醇之总和。影响Tc水平的主要困素有：(1)年龄与性别：Tc水平常随年龄而上升，但到70岁后不再上升甚或有所下降，中青年期女件低于男件，女性绝经后Tc水平较I司年龄男性高。(2)饮食习惯：长剧高肥固醇、高
13、饱和脂肪酸摄入可造成7rc引高。(3)遗传因索：与脂蛋白代谢相关酶或受体基因发生突变，是引起Tc最著升高的主要原因。2 TG：临床上所测定的TG是血浆中各脂蛋白所含TG的总和。Tc水平也受遗传和环境闲索的双重影响。与Tc小同，同一个体的T6水甲受饮食和不同时间等幽素的影响较大，所以同一个体存多次测定时，。“；值町能有较大差异。人群中m清Tc水平呈明显的1卜偏态分布。袁1血浆脂蛋门的特性及功能分类专描乒牡豁小主要脂厦 士薹酽 来源 功能CM 1 70 mmoyL时，sTDT水、F升高，LDL谱呈“B”制，并伴随血浆3po B水平升高，HDLc及3po AI水平降低。目前认为sLL具有很强的致动脉
14、粥样硬化作用。2。但是，临床上尚无简便可靠的实用方法检测sLDL。上述8项血脂榆测项目中，前4项即Tc、TG、HDLc和I。DLc是基本的临库实用榆测项目。对于任何需要进行心血管危险性评价和给予降脂曲物治疗的个体，都应进行此4项f【脂检测。有研究结果提示，TcHDL-c比值可能比单项血脂检测更具临床意义但相关的临床研究结果报道并不多，尚需进行更多的研究，尤其是需要直接比较TcHDLc比值与I呲一c或11DLc单项检测的临床预测价值。血脂异常引起动脉粥样硬化的机制是目前研究的热点。现有研究结果证实，高胆固醇f【症最主要的危害是易引起冠心病及其他动脉粥样硬化件疾病”。以卜领域的研究已证实高胆固醇I
15、L症与动脉粥样硬化削的关系：(1)动物实验。(2)人体动脉粥样斑块的组织病理学研究。(3)临床上冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病患者的血脂检测。(4)遗传性高胆固醇血症易早发冠心病。(5)流行病学研究中的发现。(6)犬规模临床降脂治疗试验的结果。LDL是致动脉粥样硬化的基本闲素。LDL通过血管内皮进人血管壁内，在内皮下滞留的LDL被修饰成氧化型ID1(0xTDI)，臣噬细胞吞噬OxLDL后形成泡沫细胞，后者小断地增多、融合，构成了动脉粥样硬化斑块的脂质核心。大最研究提示，在动脉粥样硬化形成过程中，持续发生一系列的慢性炎症反应。所以有研究认为，动脉粥样硬化是一种慢性炎症性疾病。然而，LDL可能是这
16、种慢性炎症的始动和维持的摹本要素。HDL被视为是人体内具有抗动脉粥样硬化的脂蛋白”3。引。幽为HDL可将泡沫细胞中的胆周醇带出来，转运给肝脏进行分解代谢。也有研究提示，1DL还可能通过抗炎、抗氰化和保护血管内皮功能而发挥其抗动脉粥样硬化作用。大量的流行病资料表明，血清HDLc水平与冠心病发病成负相关。流行病学资料发现血清HDT一c每增加040mmolT(j5 m昏d1)，则冠心病危险性降低23。若HDT一c1 55 mmoL(60 md1)被认为是冠心病的保扫、性因素。HDT，一c的高低也明硅受遗传因素的影响。严草营养小良者，伴随血浆Tc明显降低，HDI一c也低下。肥胖者IIDT一c也多偏低。
17、吸烟可使HDLc F降；而少至中量饮酒和体力活动会升高HDLc。糖尿病、肝炎和肝硬化等疾病状态可伴有低HDL-c。高甘油i酯血症患者往往伴有低HDL-C虽然继发性或遗传性因素可升高TG水平，但临床巾大部分IIL清Tc升高主要见于糖球病和代谢综合征。TG轻至中度升高常反映cM和VLDL残粒增多，这些残粒脂蛋白由于颗粒变小，可能具有汽接致动脉粥样硬化作用。但是，多数研究提示，rc升高很可能足通过影响LDL或HDT。的结构，|if|i具敛动脉粥样硬化作用。调查资料表明，血清Tc水平轻奄中度升高者患冠心病的危险性增加J。当TG甭度升高时，常可伴发急性胰腺炎。aIm B反映血液中LDL的数量：有研究结果
18、提示，IfL清apn B浓度升高与冠心病发生危险件呈明显正相关引。当高H油_=：二脂血症时(VLDL高)，B1I)1(B型LDL)增高，与犬fl轻1I)I(A型LDL)相比，则apo B含量较多而胆固醇较少，放町出现I，DLc虽然不高，仇J【清apo B增高的所谓“高apo B脂蛋白血症”，它反映B型LDL增多。所以apo B与万方数据垡一垒血置龋盔查!盟生5旦里堑鲞筻塑丛!型“，丛!塑：坠!：堑坐!rDI一c同时测定有利于临床判断。8po AI反映血液中HDL的数量。印o Al浓度与冠心病发生危险性旱负丰目关”7。家族性高汁油三酯fL症患者11DI。一c往往偏低，fn apo A 1小定低，
19、不增加冠心病危险；但家族性混合型高脂血症患者apo A I与HDLc都会F降，冠心病危险性高。叩oI缺乏症(如Tangier病)、家旗性低d月阡蛋白血症、鱼眼病等血清中ap0 A I与11DT。一c极低。ap0 B印o A I比值对于预测冠心病叫能更有价值。有笑ap0 B和aPOAI测定方法虽已囝际标准化，但其可嚣性和准确性都不1分令人满意。同时，测定结果的临床价值尚需更大规模的研究让实。有调查资料显示，Ip(a)升高者发生冠心病危险性增加，提示Lp(a)可能具有致动脉粥样硬化作用，但尚缺乏临床研究的证据m制。此外，Lp(a)增高还可见于各种急性时相反应、肾病综合征、糖抹病肾瘸、妊娠和服用生长
20、激素等由于目前尚无公认的血清Lp(a)测定的参考方法，其临床价值难以确定。近年来非高密度脂蛋白胆固醇(nonIh-gh山ns畸1ipoprotein-ch01esLe rt，l，非HDT一c)受到临床重视一“。非HDL-c是指除HDL以外其他脂蛋白中含有胆固醇的总和，主要包括LDLc和VLDL-c，其中IDLc占70以卜。讣算非HDL-c的公式如下：非HDT一c=TcHDL-c。非HDLc町作为冠心病及其高危人群防治时降脂治疗的第二目标，适用于TG水平在227564mm0VL(200500m吕d1)时，特别适用于VLDLc增高、HDT-c偏低而LDL-c不高或已达治疗日标的个体。致动脉粥样硬化
21、脂蛋白谱是指一组fL脂_芹常包括TG升高、HDLc低和一DI颗粒增多。这3种|jl脂异常共同存在，常是糖尿病和代谢综合征所伴随的JIIL脂砰常的特征。南于这3种血脂异常同时存在时，发牛冠心病的危险性明显增加，因而在临床上引起了重视。，各皿脂项目测定数值法定计量单位为mmoIT，H际上有些国家用mg也w、HDLc、LDLc的换算系数为mdl0 0259=mmovL；TG的换尊系数为mgdl00113=mmoLL，血脂异常分类血脂异常通常指血浆中胆固醇和(或)TG升高，俗称高脂血症。实际上高脂血症也泛指包括低高密度脂蛋白ffL症在内的各种血脂异常。分类较为繁杂，归纳起来有三种“m。，一、继发性或原
22、发件高脂血症继发性高脂血症是指南于全身系统性疾病所引起的血脂异常。可引起血脂升高的系统性疾病主要有糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症，其他疾病有肾功能衰竭、肝脏疾病、系统性红斑狼疮、糖原累积症、骨髓瘤、脂肪萎缩症、急性卟啉病、多囊卵巢综合征等。此外，某些药物如利棘剂、B受体阻滞剂、糖皮质激素等也可能引起继发性血脂川高。在排除r继发性高脂L症后即町诊断为原发性高脂L症。已知部分原发性高脂fIIL症是由于先天性基必缺陷所致，倒如II)I受体基洲缺陷引起家族性高胆固醇血症等；而另一部分原发性高脂血症的病冈只前还不清楚。一、高脂蛋白血症的表型分型法世界卫生组织(wHO)制定了高脂蛋白血症分型，北分为
23、6型，如I、a、耵b、和V型。这种分型方法对指导临床【：诊断和治疗高脂血症有很大的帮助，但也存在小足之处，其最明显的缺点是过于繁杂。从实用角度出发，血脂异常可进行简易的临床分型(表2)。表2 血脂异常的临床分型三、高脂血症的基因分型法随着分子生物学的迅速发展，人们对高脂m症的认馘已逐步深入列基因水平。已发现有相当一部分高脂血症患者存在单一或多个遗传基因的缺陷。由于基因缺陷所致的高脂血症多具有家族聚积性，有明显的遗传倾向，故l临床上通常称为家族性高脂血症(表3)。表3家族性高脂血症血脂异常的检出与心血管病整体危险评估一、血脂异常的检出L月片异常及心血管病的其他危险因素主要是通过临床开常工作束榆出
24、，这小限于因心血管病前来就诊的患者，而应该包括前束医院就诊的所有血脂异常和心iL管病易患人群。 搬人群的常规健康体检电是血脂异常检出的重要途释。为r及时发现和榆出|f【脂异常，建议20岁以卜的成年人至少每5年测量1次空腹血脂，包括Tc、LDLc、HDL-c和TG测定。对于缺血性心fL管病及其高危人群，则应每36个月测定1次血脂。对于因缺血性心血管病住院治疗的患者应在入院叫或24 h内检测血脂。血脂枪查的重点对象：(1)已有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化船者：(2)有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟万方数据主堡，垒堂暨瘪盘查2螋!生!旦蔓箜盎笙!捌坠inga咀型：丛型!螋!：坠!箜堕生!者。(3)
25、有冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，尤乓是直系亲属巾冉早发冠心病或其他动脉粥样硬化性疾病者。(4)有皮肤黄色瘤者。(5)有家族性高脂血症者。建议40岁以L男性和绝经期后女性应每年均进行血脂椅查。二、我倒人群的血脂合适水平(表4)1 Tc：我国队列研究分析结果显示”。川：Tc从363mmovL(140吲d1)”始，随Tc水平的增加，缺血性心血管病发病危险增高。Tc水平与缺血性心j|1L管病发病危险的关系是连续性的，并无明显的转折点。诊断高胆同醇血症的切点只能人为制定。当Tc增拿5186】9 mm出L(200239 mgd1)时，其缺血性心血管病的发病危险较Tc15，以下情况属于冠心病等危症“：(1
26、)有临床表现的冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化：包括缺血性脑华中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病(如短暂性脑缺血)等。(2)糖尿病：过去将糖尿病列为心血管病的危险因素，近年来发现其重要性远小止于此。一项在芬兰的研究发现，1373例非糖尿病患者，7年的心肌梗死发生率在有心肌梗死史者为188，无心肌梗死史者为3 5；在1059例糖昧病患者中，7年心肌梗死发生牢存有心肌梗死史者450，无心肌梗死史者为20 2J。南此可见，有糖尿病而无冠心病史者，心血管危险性与存心肌梗死史而无糖尿病者丰目等。糖尿病患者发生心肌梗死后的病死率比非糖尿瘸者明显增高圳。糖尿病患者一旦发牛冠心病，其预后比无糖尿病者差
27、”“。因此，当前将糖抹病列为冠心病的等危症。(3)有多种危险幽素发牛主要冠状动脉事件的危险相当于已确立的冠心病，心肌梗死或冠心病岁匕亡的10年危险20。2危险评估包括的其他心m管病主要危险因素：本指南_Hj丁评价心血管病综合危险的因素除血脂异常外i；包括下列具有独立作用的卡要危险因素：(1)高血，K血压14090 mm Hg(1 mm Hg=O133 kPa)或接受降抓药物治疗：(2)吸划。(3)低DT。一c血症25 km2人群的相应的腰围在男性中约为90 c们，女性约为85 cm”。根据我J到低HDL-c的诊断切点为1 04 mmL(40 mt11)，故存2004年cDs建议基础上，对代谢综
28、台征的组分量化指标中进行修讪如下：具备以F的三坝或更多：(1)腹部肥胖：艘围男性90 cm，女性85 cm。(2)f|1【TGI 70mmoVL(150 md1)。(3)血HDL-C280 mmoLL，增加剂量至40 mgd。追踪观察平均5 2年。洛伐他汀治疗使一级终点(心肌梗死、不稳定性心绞痛和心脏猝死)相对危险性下降37；心肌梗死的相对危险性F降40；不稳定性心绞痛的相对危险性下降32；使需接受冠状动脉再通术的相对危险忡下降63。两组问总死亡率和肿瘤发生率无差别。因药物不良反应而停约者在治疗组为136，安慰剂组为138。结论：对于f【L浆LDLc和TG水平正常或轻度升高的无冠心病患者，洛伐
29、他汀治疗5 2年可降低急性冠状动脉事件发牛的危险性。5日奉战人高胆固醇处理一级预防研究(M8na舻men0f E1evated Cholesterol in the Primary Prevention G州p ofdultJ8妒nese cro“p，MEGA)”。：8214名4070岁男性(I叶32)和绝经期军70岁女性(占68)，血Tc 5706 99mm出L(220270 m苷，d1)、LDLc平均407mmoLL(157mgd1)、TG平均1 42 mmo】l。(127 md1)、HDL-c平均150 mmoLL(58 mdI)的儿冠心病者，随机单次给予美国国家胆固酯教育计划(NcEP
30、)第一期饮食(对照组)或NcEP第一期饮食加普伐他汀1020 mg(他汀组)，平均随访5 3年。他汀组Tc降低1l 5，对照组降低21；他汀组LDLc降低18o，对照组降低32；他汀组TB降低81，刘照组降低25；他汀组HDL-c升高58，对照组升高3 2。他汀组与对照组比，冠心病事件减少33，总心血管事件减少26 0(P=o 01)。两组不良反应相似。结论：轻qJ度血Tc增高人群用小剂量普伐他汀能安全有效降低冠心病危险。二：、降脂治疗在冠心病二级预防中的循证医学证据(一)对稳定性冠心病的试验1北欧辛伐他汀牛存研究(sc鲫出n撕蛐面mva虬撕nsu“jvaI study，4s)：“44例357
31、0岁的冠心病患者，随机给了；辛伐他汀2040-rId或安慰剂，平均随访54年(4 96 3年)。结果为辛伐他汀治疗使Tc、LDL-c与TG分别平均下降25、35与10，HDI，c上升8，冠心病死亡相对危险减少42，总死亡相对危险减少30。结论：对冠心病患者，应用辛伐他汀治疗，能有效降低7rc和LDLc，并显著减少冠心病的死亡率和致残率，且不增加包括癌症、自杀等非心f【L管疾病的危险。2胆固醇和冠心病复发事件试验(choleskrol andnt恒，cARE)”“：4159例(男3583例，女576例)有心肌梗死史的冠心病患者，随机给予普伐他汀柏吲d或安慰剂，随访5年。结果表明，与对照组比，普伐
32、他汀组IDLc水平降低28，Tc降低20，HDLc升高5，TG降低】4，敛步E性冠心病与再发生心肌梗死降低24，脑血管意外事件减少31，而非心血管病事件、总死C：率两组差异无统计学意义。结论：对Tc350 mm出L(135 md1)者长期降低胆四醇治疗可获显著临床益处：5美国退伍币人管理局HDLc干预试验(VeteralsAdnljni巾吼ion HDLcholesterol itewen“oTl仃i“，VAHIT)7“：253l例以低HDL c水平为主要血脂异常的平均年龄64岁男性冠心病患者，随机给予吉非贝齐(1200 md)或安慰剂，随济5年结果表明，与对照组比较，吉非贝齐使TG降低3iH
33、Doc升高6，r肼rc无明矗变化，非致死性心肌梗死或冠心病死亡发生的相对危险下降22，卒巾发生的危险性也下降，死亡的危险性下降但无统计学意义；自杀、痛症死亡的危险性未增加。6阿托伐他汀与血管重建术比较研究(atorvastatin，e站us r州ascula五秘t；on竹eatment inves“gator， vERT)”1：314例平均年龄58岁，无症状或轻至中度心绞痛，胤浆LDLc298 mmoL(115 m鼻d1)，经冠状动脉造影证实存在至少一支毛要冠状动脉狭窄适合进行PcI的冠心病患者。随机接受PCI或给阿托伐他汀80 mgd降脂治疗，随访18个月后。结果介入治疗绡37例(21)患者
34、发生缺血性事件，药物组仅22例(13)，两组相比药物治疗组心肌缺血事件发矩危险忭降低36(P=0048)。还观察到药物治疗组发生第一次缺血性事件的时问较介入治疗组晚。结论：对稳定性心绞痛患卉预防心脏缺血性事件发生，税极的降脂治疗至少与介入治疗同样有效。7治疗达新口标试验(treat to new t盯get，TNT)旧。：10 001例稳定性冠心病患者，血清LDLc6为严重膳食不良(四)TLc实施方案首诊发现血脂异常时，除了进行上述的健康生活方式评价外，应屯即开始必要的TLC。如前所述，首诊外始的几c主要是减少摄入饱和脂肪和胆|舌|醇，也鼓励Jl：始轻、中度的体力活动。在TIc进行约68周后，
35、应监测患并的血脂水平，如果已达标或有明显改善，应继续进行TT。c。否则，可通过如下手段来强化降脂。首先，对膳食治疗冉强化。其次，选用能降低LDLc的植物同醇(仉目前剐内尚无卜市产品)也可融通过选择食物来增加膳食纤维的摄人。古膳食纤维高的食物主要包括：全谷类食物、水果、蔬菜、各种丑类。TL再进行约68周后，应冉次监测患者的血脂水平，万方数据史华心堂堂厦盘查!塑!生!旦筮堑鲞盟!型(型n垡!趟尘，!掣20c!L!型堑盟!如已达标，继续保持强化”c。如血脂继续向n标力向改善，仍应继续TLc，不应启动药物治疗。如检测结果表明不可能仅靠TLc达标应考虑加用药物治疗。经过上述2个TLc疗程后，如果思者有代
36、谢综台征，应肝始针对代谢综合征的TLc。代谢综合征一线治疗主要是减肥和增加体力活动=在达到满意疗效后，定期监测患者的依从性。在711。c的第1年，大约每46个月应随诊1次，以后每612个月随诊1次。对于加用药物治，的患者，更麻经常随访。(五)降脂效果医牛对于启动和维持TLc均起着至J)乏重要的作用。医生的知识、态度和说服技巧决定了TLc能否成功。陕生需具备评价缺血性心血管病危险、评价膳食是否合理、制定和解释治疗计划的能力。应向患者说明眦的多重效益，并强调说明即使使用药物仍需要TIc。尽管只前有了多种有效改善血脂的药物，医生不席忽视眦降低心血箭病危险的能力。表9中列m的TLC降低LDLc的效果说
37、I!J，多种手段结合的TLc综合降低ID J一c的效果可以达到标准剂量的他汀类药物治疗效果。表9 改变膳食的叽c措施可获得降低LDLc的效果(六)TLc与缺血性心血管病的一，级预防由于TLc具有明显的降脂效果，在依从性良好的情况下效果町与他汀类药物相媲美，并其有更好的成奉效果，无论对于缺血性心血管病的一级预防还足二级预防，TLc均应作为所有f|L脂异常患者的首选治疗措施。三、帆脂斤常的药物治疗临床上供选用的调脂药物可分为5类：(1)他汀类。(2)贝特类。(3)炯酸类。，(4)树脂类(5)胆固醇吸收抑40l制剂：(6)其他。(一)他汀类他汀类(statins)也称3羟基3甲基戊二酰辅酶A(3-h
38、)dmxy_3II】ethylduLuyl一呲n2邢e A，HMGco)还原酶抑制剂，具有竞争性抑制细胞内肌固醇合成早期过程巾限速酶的活性，继而上调细胞表面LDL受体，由速血浆IDL的分解代谢，此外还可抑制VLDL的合成。因此他汀类药物能显著降低Tc、LDLc和印o B，也降低Tc水平和轻度升高HDI。一c。此外，他汀类还可能具有抗炎、保护血管内皮功能等作用，这些作用可能与冠心病事件减少有关。近二f年来临床研究显示他汀类是当前防治高胆同醇血症和动脉荆样硬化性疾病非常重要的药物”。1循证医学汪据：20世纪后期4s、cARE、uHD、wOScOPs和AFcAPsTexcAPs等5项大规模临床试验相
39、继发表，为他汀类药物防治冠心病提供了坚支的证据，这5项大规模临床试验被认为在冠心瘸防治史上具有里程碑式的意义，其特点是这牲试验都证实他汀类药物降低7rc、【I)I一(：和TG水甲，升高HDL-c水平，其中特别显著的是LDLc水平大幅度降低；冠心病死亡率和致残率明显降低，尤其是总死亡率硅著降低而非心血管病死亡率(如癌症、自杀等)并未增加。研究结果一致肯定了用他汀类药物进行降脂治疗在冠心病的一级和二级预防取得益处，并表示该类降脂药物长期应用的良好安全性。随后ART、MIRAcL、uPs、HPs、PR0sPER、Asc岍、PROVE-IT、1M和IDEAL等一系列临床试验更广泛、更深入地探讨了他汀类
40、药物在不同阶段小同范围冠心病的临床应用。试验结果使他汀类药物的用途从稳定性冠心病的二级预防扩展到冠心病急件发病时，以及不同危险的人群。试验还探讨对高危冠心病患者积极进行降脂治疗的可能性和价值。本世纪初，使血清LDL-c降至2 59 m脚L，L已完争可能并证明即使高危患者也受益确实，因f|i此水甲被定为防治的目标值。新的他汀类药物问世使LDE-一(：降到更低水、r成为可能。冠状动脉旁路移植术后试验(Posl_cABG)、VERT、MIRAcL、PROVErr、TNT和IDEAL研究结果均显示积极降脂治疗，使u)Lc降至2 ommL左右可获得更大的临床益处。因此2004年后认为对极高危人群，将LD
41、Lc降至更低的水平也是种合理的临床选择。2降脂疗效：国内已卜市的他汀类药物有：济伐他汀(10vaslatl T1)、辛伐他汀(simvastat、普伐他汀(pravastatln)、表10 他汀类药物对高胆占j醇血症患者脂质和脂蛋白影响的比较。10204080102()408020408020404080222732372273441485548484一S4一S481010一152025 ”如衢“万方数据生生尘直蟹厦盈盘!至!旦箜堑鲞簋5期堡!坐!型一!I，丛业!塑!：!l_墅翌!：!氟伐他(nuvas抽)和阿托伐他汀(a协rv船tatin)。已完成临床试验的有瑞舒伐他汀(msuvastati
42、ll)，E在进行临床研究的有旺他伐他汀(p沁v asiaI。他汀类药物使II：)Lc降低1855；HDLc升高5一15；Tc降低730。5种在我国已上市他汀类药物降低Tc、LDLc和Tc以及升高HDLc的不I司剂量疗效比较见表10。他汀类药物降低Tc和LDL-c的作用虽与药物剂量有相关性，但小呈直线相关关系。当他汀类药物的剂量增大1倍时，其降低7rc的幅度仅增加5，降低LDLc的幅度增加7。当前认为，使用他汀类药物应使LDLc至少降低3040，要达到这种降低幅度所需各他汀类药物剂量见表11。表1l 现有他汀类药物降低LDL-c水平30一40所需剂量(标准剂最)1“注：“估计LDLc降低数据来自
43、各药说明书；6从标准剂量起剂量每增加l倍，LDLc水平约降低6另外，国产中药血脂康胶囊含有多种天然他汀成分，其中主要足洛伐他汀。常用剂量为06 g，2次d。可使Tc降低23，LDLc降低285，TG降低36 5，HDL-c升高19 6。3临床应用注意事项及安全性评价”“：大多数人对他汀类药物的耐受性良好，副作用通常较轻且短暂，包括头痛、失眠、抑郁、以及消化小良、腹舀、腹痛、忠心等消化道症状。，有0 520的病例发生肝脏转氨酶如丙氨酸氨基转移酶(ALT)和灭冬氨酸氨基转移酶(sr)刀高，且毕剂_最依糨性。由他汀类药物引起升进展成肝功能衰竭的情况罕见。，减少他汀类药物剂量常可使J1高的转氨酶蚓落；
44、当再次增加剂量或选用另一种他汀类药物后，转氨酶常小定再狄升高。胆汁郁积和活动性肝病被列为使用他汀类药物的禁忌证。他汀类药物可引越肌病，包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解。肌痛表观为肌肉疼痛或无力，不伴肌酸激酶(cK)升高。肌炎有肌肉症状，并伴cK升高。横纹肌溶解是指有肌肉症状，伴cK显著升高超过正常上限的lO倍即10uIN(upper limits of nonal，uLN，表示酶学指标的卜常限升高倍数)j和肌酉刀高，常有褐色姝和肌红蛋白尿，这是他扣类药物最危险的小照反应，严茸者可以引起死亡。在安慰剂对照试验巾，小同他打类药物的肌肉不适发生率不同，一般在5左右。有些患者上肌肉不适而有轻至中度的cK升高
45、，南于cK升高不具特异性，与药物的关系须仔细分析后判定。接受他汀类药物治疗的患者出现r重的肌炎(以肌肉疼痛、触痛或无力，通常伴cK水平高于10uLN为特征)可导致横纹肌溶解、肌红蛋白屎和急性肾坏死，威胁生命。，过去曾上市的西市伐他汀因严重肌炎利横纹肌溶解发生较多而不再被应用。肌炎最常发生于合并多种疾病和(或)使用多种药物治疗的患者。单用标准剂量的他汀类药物治疗，椹少发牛肌炎，但当人剂量使用或与其他药物台用时，包括环孢霉索、m特类、人环内酯类抗生索、某些抗真菌药年lJ炯酸类，肌炎的发牛率增加。多数他汀类药物由肝脏细胞色素(cytochrome P_450，cYP450)进行代谢(表12)，因此，
46、同其他与【：YP药物代谢系统有关的药物同用时会发生不利的药物相百作用。联合使用他汀类和蚰特类有可能会增加发牛肌病的危险，必须合用时要采取谨慎、合理的方法。他汀类药物忌用于孕妇。吉非贝齐通过抑制cYP450薛升高他汀浓度，还可能抑制他汀的葡糖醛酸化，从而导致副作用发生危险增加。他汀类药物与非诺贝特联合应用发生相互作用的危险较其与古非贝齐联合血用要小。为了预防他汀类药物相j性肌病的发生，麻十分注意可增加其发生危险的情况：(1)高龄(尤其大于80岁)患者(女性多见)。，(2)体型瘦小、虚弱。(3)多系统疾病(如慢性肾功能不全，尤其由糖尿病引起的慢性肾功能不全)。(4)合用多种药物。(5)围手术期。(
47、6)台用下列特殊的药物或饮食，血贝特类(尤其足吉非儿齐)、烟酸(罕见)、环孢霉素、吡咯抗真茼药、红霉素、兜拉霉素、HIV蚩白酶抑制剂、奈法唑酮(抗抑郁药)、维拉帕米、胺碘酮和大量西柚汁及酗酒(肌病的非独立易患凶素)。(7)剂量过人。在启用他汀类药物时，要检测肝转氨酶(ALT、AsT)和cK，治疗期间定期监测复盎。轻度的转氨酶升高(少于3 xu)并不看作是治疗的禁忌证。儿症状的轻度cK升高常见。建议患者在服用他汀类药物期间出现肌肉小适或儿力表12 与他汀类药物代谢有关的肝酶P450系统及其诱导剂和抑制剂m2他汀类药物 爵导剂 抑制利CYP3A4阿托伐他、洛伐他汀、辛伐他JCYP2c9氟饯他汀、瑞
48、舒伐他亍J蒜茬萎蘸譬鸶蔷#茸器荔最鐾毽箍地塞米橙酮康唑、伊齐霉素、一氧阿胺、氟硫氮革酮、醇激素、四利福平、皋巴比妥、苯妥搀、曲格列酮 酮康唑、氟康唑、磺胺苯吡唑万方数据生堡一坚直堑疸蠹志!盟生!爿箜堑鲞笺i翅!型，!l，丛型!塑：!l：3乏旦!症状以及排褐色尿时应及时报告，井进一步检测cK。如果发生或高度怀疑肌炎，应立即停止他汀类药物治疗。其他情况的处理如下：(1)如果患者报告町能的肌肉症状，应检测cK并与治疗自水平进行对比。由于甲状腺功能低下患者易发生肌病，因此，对于有肌肉症状的患者，还应榆测促甲状腺素水平。(2)若患者有肌肉触痛、压痛或疼痛，伴或不伴cK升高，应排除常见的原附如运动和体力劳动。对于有上述症状而又联合用药的患者，建议其适度活动。(3)-旦患者柏肌肉触痛、压痛或疼痛，cK高于10u1N，应停止他汀类药
