1、世界感染杂志1HIV/AIDS 合并慢性肾病者的治疗指南（一）（美国感染病学会推荐方案）（译自：Clinical Infectious Diseases 2005; 40:155985）201508 上海市（复旦大学附属）公共卫生中心 凌云 唐荣 综述 卢洪洲 审校通信作者：凌云（1977） ，男（汉族） ，上海市人，本科学历，学士学位，住院医师，主要研究方向：感染性疾病的基础与临床指南概要：临床流行病学研究发现肾功能损害是人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者的一个重要并发症。在 HIV 感染者中近 30%将出现肾功能异常，艾滋病（获得性免疫缺陷综合征，AIDS）相关肾病已成为终末期肾病（ESRD
2、）的常见原因，并与疾病进展及死亡相关。艾滋病专科医生通常要负责病人的全面治疗，因而这些医生应警惕 HIV 感染者患肾病的危险，选择可能的预防和治疗策略。故了解 HIV 感染者患慢性肾病（CKD） 的危险因素、流行病学、监测方法以及治疗策略是非常重要的。本指南包括对成人和儿童 HIV 相关肾病的诊治，普遍适用于所有的 HIV 感染者，但临床医生可根据每个患者的不同情况对指南进行调整。我们推荐对所有HIV肾病患者予以检测尿蛋白和肌酐清除率（GFR ） 、肾小球滤过率以评估肾功能，临床医生可根据肾功能对各种治疗药物等进行适当调整。CKD的高危人群有：黑人、CD4+ 细胞数 14000 拷贝/mL 、
3、糖尿病、高血压或合并丙型肝炎者，上述患者每年均应接受肾功能监测。镜检尿蛋白积分1+及肾功能减低（GFR1.5mg/dL（或在各自的实验室中大于正常上限的1.3倍） ，并可在3个月内回到基线水平。门诊病人的ARF 普遍由特殊药物肾毒性和肾前性脱水引起。CKD 读者可在以往的医学文献中找到一些缺乏精确性的术语，如“慢性肾功能衰竭”或“慢性肾功能不全” 。国家肾病基金会已认可了“慢性肾脏疾病（CKD） ”的定义：肾功能损害持续3个月。如表 2 所示，CKD的严重性是以肾功能来分级的，包括肌酐清除率（Cockcroft-Gault 方程）或GFR（饮食调整的肾病MDRD方程） 。其中ESRD即为V级C
4、KD。单用血清肌酐水平来评估肌肉组织较少的患者（如女性、老年患者、因恶液质和肝病而体重减低的患者）不易发现肾功能异常。方程应根据肌肉组织的多少来调整(如年龄、体重、人种和性别)，从而真实反映肾功能。完整的 MDRD方程也应根据血清白蛋白水平进行调整。简化的MDRD方程也很精确。对于HIV感染人群没有绝对的首选方程进行持续评估。一般应选用简化的MDRD 方程来进行CKD 分级。肾衰药物研究传统上使用Cockcroft-Gault 方程，该方法可确定HIV感染者药物使用的最适剂量。这些方程的电子版可在国家肾病基金会网站上获得。表 1. 美国感染协会 -美国公共卫生服务分级系统推荐的临床分级指南种类
5、，等级 定义推荐力度A 有强烈的证据支持推荐使用B 有中度的证据支持推荐使用C 缺乏支持推荐使用的证据D 有中度的证据支持不推荐使用E 有强烈的证据支持不推荐使用证据的力度1 证据至少来自于1个完全的随机对照试验2 证据至少来自于1个设计良好的临床试验，未随机化；从队列或病例对照分析研究（最好多于1个中心） ；多序列研究；或来自未控制实验的动态结果。3 证据来自于权威的意见（基于临床的经验,描述的研究, 或专家委员会的报告的）Cockcroft-Gault:CrCl(mL/min)=简化的MDRD:GFR (mL/min/1.73m2 )= 186 *血清肌酐(mg/dL) 1.154* 年龄
6、（岁） 0.203* 0.742 (女性) *1.212(黑人)140年龄（岁）*体重（kg）*0.85(女性)72*血清肌酐(mg/dL)世界感染杂志3在血肌酐和/或GFR正常时，CKD 分级系统将参考其它的肾病证据( 如功能性蛋白尿、蛋白尿、 、肾影像学上异常表现) 来早期诊断肾功能不全。为筛查早期的CKD 需要测量尿白蛋白/ 肌酐或蛋白/肌酐比值。上述肾小球功能的 “项目” 反映了24H 的尿量，可以避免临床操作中定时收集尿液的不便。III期和IV期CKD病人的GFR下降很明显。由于这些病人有发展为ESRD（ V期CKD ）和死亡的高度危险，应当仔细评估其病因和严重性。对I-II期CKD
7、筛检的益处已在糖尿病肾病、微蛋白尿患者（尿白蛋白/肌酐30mg/g ） 、巨蛋白尿（尿白蛋白/肌酐300mg/g）及明显蛋白尿（蛋白/ 肌酐300mg/g）患者中表现出优势，患者经治疗可延缓肾病的进展。筛检功能性蛋白尿和蛋白尿已成为识别动脉粥样硬化性血管病的重要工具。流行病学HIVAN的范围肾组织活检发现近60%的CKD 病人有HIVAN特征性组织学改变，即局部肾小球硬化（FSGS ）合并肾小管损害，经常表现为肾病综合征。目前越来越多的证据提示肾内HIV 和基因的表达是HIVAN的病因。HIVAN有几种特殊的肾组织学情况，包括因HBV、HCV 或梅毒造成的膜性肾病；细胞管型尿相关的膜性肾小球肾
8、炎；糖尿病和高血压肾病；免疫复合物性肾小球肾炎（可监测到对HIV抗原的IgA） 。肾活检是最好、最直接的鉴别HIVAN与其他疾病的方法。HIVAN之外的肾小球疾病患者少见于黑色人种，常合并感染HBV，一般没有高血压，CD4+ 淋巴细胞计数较高。CKD的发病率和危险因素2000 年的报道说，接受透析的患者中HIV感染率和AIDS分别为1.5%(0.3% 3.4%)和0.4%(0% 1.0%)。疾病控制和预防中心（CDC）报道的透析患者的HIV感染率从1985年的11%上升到了2000年的37%。由于美国的透析病人并不常规筛查 HIV，真正的发病率可能高于CDC或美国Rendal数据系统（ USR
9、DS）的报道。USRDS不同研究报道HIV感染者ESRD的发病率是相似的。1995年前接受透析的 HIVAN 患者的人数是逐年增加的。由于HAART治疗对HIV感染自然病程的影响，使得继发于HIVAN的ESRD的发生率下降。从1995到 1999 年，美国黑人（25-44岁间）继发于HIVAN 的ESRD发生率从8.5% 降至6.8%。而HIVAN的发病数从1346（0.4%）升至3058（0.8% ） ，1 年存活率从52%升至69%。由于HIVAN主要影响黑人，美国HIV感染者中ESRD病人黑人占（ 87.8%） 。HIVAN与黑色人种相关性高于其它原因（除了镰状细胞性贫血）引起的肾衰竭。
10、黑人HIV感染者初次治疗时因蛋白尿筛查诊断为HIVAN的发病率是3.5%。美国黑人中发展为HIVAN的危险因素包括CD4+细胞降低和肾病家族史。早先的报道提示吸毒也可能是危险因素，但可能混杂着其它的流行病学因素，如经济条件、人种和HCV合并感染。分析102例HIVAN病例，确认黑人是HIVAN的主要危险因素，提示性别仅是获得HIV的危险因素。当前的流行病学资料可能因潜在的选择偏倚而较局限（如资料由肾病专家总结、或因活检或尸检发现） 。以HAART治疗女性肾功能减低相关的特殊危险因素，包括高 HIV病毒载量（4000/mL） 、低CD4+基线（ 4000 拷贝/mL、糖尿病、高血压、合并 HCV
11、 感染）的患者应当每年筛查蛋白尿和肾功能。推荐 3在尿检蛋白分级1+、肌酐清除率或肾小球滤过率4000拷贝/mL ，应每年进行肌酐清除率监测（见表 2） 。推荐的筛查流程见图 1。诊断评估若尿检蛋白分级1+（相当于蛋白水平 30mg/dL，或蛋白 /肌酐比值300mg/g ） ，应以斑点尿白蛋白/肌酐或蛋白/肌酐比值的相关信息来定量分析尿蛋白量，确定肾病的类型和活动度。对于 CKD 患者，肾 B 超或其它的影象学检查可确定结石的诊断、肾脏的形态与大小。HIVAN 者肾脏增大，但反之，此关系不能成为 HIVAN 的诊断依据。B 超显示的小肾脏（如长度9cm）患者也会发生不可逆转的肾病。为确定 C
12、KD 的病因可行 HBV、HCV及补体、抗核抗体、血清冷球蛋白、免疫球蛋白定量，血清和尿蛋白电泳检测、血糖水平检测等。肾病专家可协助 CKD 的病因学诊断或治疗。HIV 病人肾活检的指证同 HIV 阴性的患者一样，包括显著的蛋白尿、疾病进行性加重（尿蛋白增加，GFR 降低） 、不能解释的ARF、亚急性肾衰、急性肾病综合征（血尿、蛋白尿、高血压合并肾功能不全） 。由于临床诊断是基于 CD4+细胞计数、 HIV RNA 水平和蛋白尿的程度，不能判断 HIV 感染者的组织学改变；确切的组织学诊断有利于治疗方案的选择及预后的判断，必要时要行肾活检。HIVAN 患者活检的危险性与无 HIV 感染 CKD 活检的危险性无差异。世界感染杂志6图 1 HIV相关肾病的筛查法肾病危险度的评估.人种.肾病家族史CD4+淋巴细胞计数HIV-1 RNA 水平肾毒性药物应用史合并症糖尿病高血压合并 HCV 感染对 HIV 感染者筛查尿液分析（蛋白尿）血清肌酐（估计肌酐清除率或以公式计算肾小球滤过率）无异常值通过测蛋白/肌酐比值来进一步评估蛋白尿肾脏超声检查考虑请肾病专家进一步评估，并行活检异常值尿检蛋白分级1+肌酐清除率或肾小球滤过率60min/min 每 1.73m2没有发展为慢性肾病的危险因素，应当把临床症状与体征作为研究的开端有发展为慢性肾病的危险因素者，每年要行检查。
