住院病人跌倒/坠床危险因素评估表科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 危险因素分值(如存在该因素请在括号内打)年龄65 岁 1 ( )6 个月内有跌倒、坠床史 1 ( )体能虚弱（生活能部分自理，白天过半时间要卧床或坐椅）3 ( )意识障碍 1 ( )活动障碍、肢体偏瘫 3 ( )视力障碍（单盲、双盲、弱势、白内障、青光眼、眼底病、复视）1 ( )头晕、眩晕、体位性低血压 2 ( )服用影响意识或活动的药物：镇静剂、降压利尿剂、麻醉止痛剂、降糖药1 ( )无陪护人员 1 ( )备注：1、病人入院或转入 24 小时内评估。2、病情改变（意识、肢体活动改变）重新评估。3、总分4 分，需列为高危跌倒坠床病人，落实跌倒坠床护理防范措施。评 分 评估者 评估日期 年 月 日
