1、企 业 负 责 人 自 我 保 证 声 明本人作为 的企业负责人，无药品管理法第 75条、82 条规定的情形，未提供虚假的证明、文件资料，未采取其它欺骗手段申请药品经营许可证。将严格按中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国药品管理法实施条例等法律、法规、规章的要求从事药品经营活动。如与事实不符，承担提供虚假的证明、文件资料样品和采取其它欺骗手段取得药品经营许可证的责任及所引起的一切后果。企业负责人签名：年 月 日质 量 负 责 人 自 我 保 证 声 明本人作为 的质量负责人，无药品管理法第 75条、82 条规定的情形，未提供虚假的证明、文件资料，未采取其它欺骗手段申请药品经营许可证。将严格
2、按中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国药品管理法实施条例等法律、法规、规章的要求从事药品经营活动。如与事实不符，承担提供虚假的证明、文件资料样品和采取其它欺骗手段取得药品经营许可证的责任及所引起的一切后果。质量负责人签名：年 月 日法 定 代 表 人 自 我 保 证 声 明本人作为 的法定代表人，无药品管理法第 75条、82 条规定的情形，未提供虚假的证明、文件资料，未采取其它欺骗手段申请药品经营许可证。将严格按中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国药品管理法实施条例等法律、法规、规章的要求从事药品经营活动。如与事实不符，承担提供虚假的证明、文件资料样品和采取其它欺骗手段取得药品经营许可证的责任及所引起的一切后果。法定代表人签名：年 月 日
