1、心脏移植术后监护,北京安贞医院 刘淑媛 杜桂芳 王守凤 王艳荣, 1967年 Barnard 获成功八十年代 CsA 广泛应用以CsA为主联合用药模式 FK506的应用 心脏移植是治疗终末期心脏病的手段，住院存活率 90% 2000年全世界已经进行了56400例心脏移植 截至2001年全世界已有注册实行心脏移植手术的单位321个,78年上海首例存活109天，此后全国相继开展9例均 109天。 1992年3月20日以后安贞医院、哈一大、牡丹江相继开展心脏移植，最长存活至今已11年。 多家医疗中心先后完成200多例心脏移植,1护理单元的准备6 8小时准备完毕，不得延误。物资储备，洗手设施。 2复习
2、相关知识隔离技术 感染的监测 免疫抑制剂 运动训练 出院指导,受体心脏,3. 了解手术步骤：,标准法：即保留受体的部分左、右心房及窦房结,标准法心脏移植术式-左心房吻合,右心房吻合,主动脉吻合,双腔法心脏移植术式-腔静脉、主动脉和肺动脉的吻合,心脏移植术式：双腔静脉法,特点：受体右心房全部切除，供体上下腔静脉与受体腔静脉吻合。五个吻合口，吻合稍复杂,双腔法心脏移植术式-腔静脉、主动脉和肺动脉的吻合,一术前准备,1 血液动力学监测下强化治疗，重点维护心功能：抗心律失常 、血管活性药物、IABP、LVAP、ECMO. 2 小儿开放PDA (PGE1)、球囊房隔造瘘，同时限制输血及预防接种。 3 认
3、真完成各项化验血常规、血小板、出凝血时间肝肾功能、血脂等肝炎病毒、EBV、HSV、CMV,举例： ECG：快速房颤，室扑、扭转性室速、室颤。 Xray：心脏呈普大型，心胸比: 0.70。 UCG：LA 21.3mm，LV 41.7mm，EF 16.5%RA 64.8 70mm，RV 41mm。 诊断：扩张性心肌病终末期 心功能 级。,4 免疫配型相关知识 . HLA(His tocompatibility antigen)白细胞抗原受复杂遗传系统控制，存在于有核细胞膜上的同族抗原，对组织移植的成功起决定作用。位点基因在人的第6对染色体短臂上，、点为主要，点为次要，统称类抗原。和为类抗原, MH
4、C遗传学特征表明： 单倍型遗传方式(haplotype)，应首先从兄弟姐妹中找相同的配性。 MHC多态性，配型困难。 供体来源不易，心脏移植前不可能进行系统的HLA配型。, 目前配型要求： ABO血型匹配 PRA 10% 匹兹堡资料表明：移植后3月内急排持续时间与PRA正相关，5年内超急、急性、慢性排斥反应的总死亡率随PRA强度而增高。 PRA10%是排斥反应的危险因素！,二术后监护,1 早期的血液动力学监测 15min记录一次生命体征直至平稳。 压力线路管道至少保留48 -72小时。 迅速做出正确决断。, 早期的血液动力学支持心率、律： 异丙肾0.5-1ug/min，以维持心率100次/mi
5、n。 心房起搏以维持窦性心律。心肌收缩力：异丙肾，持续4天。肾灌注： 多巴胺2ug/kg/min。控制血压： 硝普钠5ug/kg/min，以维持MAP 70-85mmHg容量补充： 全血、血浆、白蛋白，以维持CVP 8-13cmH2O。,移植的心脏室去神经的。 心肌顿抑（Stun) 指遭受缺血的心肌在恢复灌注后一段时间内，其功能仍然低下。 因此移植后的心脏每搏输出量相对固定，同时心输出量将非常敏感的随心率变化，有时暂停输入异丙肾（如更换液体时），亦可使血液动力学恶化。 右心衰竭是非常危急，应用PGE1可扩张肺血管床。,举例： 术后10小时：心率减慢62次/min，用异丙肾。 7-8天： 心动过
6、缓，夜间15次/min（瞬间）2周： 安临时起搏器4周： 拔除起搏导线，AF、Af 窦性12周： 心率慢，夜间35次min/分，安临时起搏器。13周、15周、16周Holter示：窦房阻滞、窦暂停，R-R间期最长达4.58 19周： 安装永久起搏器。,心脏移植术后并发症分布,2感染的监护 感染是术后发病率和死亡率的主要原因。 细菌3-28天，6个月以上、2年以上 病毒30天(CMV45-50天） 霉菌30-60天 肺囊虫60-150天 弓形体14-20天，常发生于术后前3个月,CMV感染 ： 接受CMV（+）供器官 发生率59% 无症状，仅有血清抗体（+）10-30%。 发烧、不适、肌痛、白血
7、球下降，严重者可发生视网膜炎、间质肺炎、胃肠出血、肝炎、胰腺炎。 致命性CMV进行型肺炎、严重低氧血症、呼衰、低血压、DIC、多器官衰竭、死亡。,CMV诊断： 临床症状、体征及白血球下降。 抗CMV抗体定量：IgG IgM 。 组织学检查可见有特点的CMV包涵体，但需6周。 尿、血、痰或组织病毒培养如阳性可确诊。,预防： 不用阳性供体。 药物预防：acyciclovir 感染61%36%。经肾排泄 ，静注时 Cr升高, 与CsA有协同肾毒作用。 药物治疗：Ganciclovir 抑制CMV的DNA合成终止延伸。比acyciclovir增加一羟基侧链，效力大50倍。但抑制骨髓，肝肾功能异常。,
8、保护性隔离 早期排异反应其间不准离开房间。 戴帽子、口罩，使用鞋套，洗手！ 室内禁摆花卉、未经消毒的水果。 各类细菌培养（空气、导管尖端）, 预防肺部感染 早期每日拍X-ray胸片。 读片、评估，听呼吸音。 T 37立即拍片、留痰标本。 鼓励早期活动。, 预防病毒感染 口腔、皮肤护理。 单纯疱疹、带状疱疹、CMV。 应用白细胞过滤器。 应用acyclovir及干扰素。 注意神经系统变化,实验室常规检查,每日一次：血象、电解质、CsA血浓度、T细胞计数术后查7天。 每周二次： 尿素氮、肌酐 每周一次： EBV、CMV、IgG、 IgM补体结合滴度 尿液、咽拭子病毒培养 痰革兰氏染色、霉菌培养及药
9、敏试验、尿培养药敏试验,3免疫抑制剂副作用的监护 ALG：发热、寒战（血清病样反应）。 OKT3：寒战、发热、肺水肿、支气管痉挛（注意首剂反应，给药时用过滤器，推注速度越快反应越小）。 CsA： 高血压、头痛、震颤、烦乱。 FK506: RPM: 头痛、血压升高。 Pred：溃疡、皮肤脆性、烦乱、骨质疏松。 Aza：血小板、白血球减少。 骁悉：, 用ALG前做过敏试验，滴注前先静推强的松、非那根。 用CsA监测血压，用全血CsA浓度调整用药量，监测肝、肾功能。 用Pred预防应急性溃疡，加强皮肤护理。 用Aza、骁悉期间监测血小板,全血荧光偏振法、CsA浓度指标,时间 浓度（ng/ml)12月
10、 100200,CsA血药浓度,4排异反应的监测 乏力 纳差 心功不全。 ECG 导联QRS波形电压代数和下降 20%有意义。 UCG 左室等容舒张时间减少10%有意义。 EMB 是敏感特异指标。（第2、3、4、6、8、12周、半年、1年） 免疫抑制剂减量期间加强监测。,ECG电压变化与UCG、EBM检查的对比ECG UCG EMB 术后 总电压MV 等容舒张期 排异反应程度 天数 和 差 % T(MS) 差 % 7 16.35 13 19.5 3.15 19.3 轻中 21 22.85 3.35 17.2 60 灶性轻度 57 26.65 -1.0 -3.6 80 +21 35.6 0 a
11、88 70 -10 -12.5 97 19.7 -5.4 -21.5 50 -20 -29.6 109 19.2 -0.5 -2.5 60-70 +20 40 a-b,急性排异分级标准0 无排异。 a 局灶浸润，无心肌细胞坏死。b 弥漫稀疏浸润，无心肌细胞坏死。 单一局灶严重浸润和/或心肌细胞损伤。 a 多部位严重浸润和/或心肌细胞损伤。b 弥漫炎性改变伴心肌细胞坏死。 弥漫严重，多种炎性细胞浸润水肿出血和血管炎症心肌细胞坏死。,复习： 心脏运动神经包括交感、付交感（迷走）神经。 交感干的颈上中下节和胸1、4或胸5节发出心支，和迷走神经的心支在心脏的底部交织成心丛，心丛分支又组成 心房丛和左右
12、冠状动脉丛，随动脉分布于心肌。 交感神经兴奋时引起心动过速，迷走神经兴奋时引起心动过缓。 传导心脏痛觉的神经纤维沿交感神经行走，至脊髓胸1-4或胸5节段，心绞痛时常在胸前区及左上臂内侧皮肤感到疼痛，此为牵涉性痛。,运动训练评估0 无呼吸困难，能够不呼吸而数至15。 轻度呼吸困难，数至15保持同样强度，继续数需要呼吸一次。 中度呼吸困难，数至15需要呼吸2次。期望的强度级别。 特定的呼吸困难，必须呼吸3次才能数至15。降低运动强度。 严重呼吸困难，无能力数数或讲话，停止活动。,5精神心理护理精神障碍诱因 免疫抑制剂副作用（烦乱 30%，震颤20%，形体变化 30%）。 经受多次EMB，保护性隔离
13、。 严密观察意识状态。 开导、鼓励。 创造优美、个性化环境。,6社会心理 术前病情危重 手术费用。 处于保护性隔离状态。 药物副作用，孤独，自我感消失。 良好沟通，鼓励表达感受。 制定临床计划，学会服药，监测锻炼。,其它 1. 冠脉疾病 发病率：1年 10-20% 3年 25-45%5年内 50-60%特点： 弥漫性病变对策：冠造 1次/年，减少高危因素（吸烟等）治疗：再次移植（存活率极低） 2. 高血压 CsA FK506对策：钙通道阻滞剂、血管转换酶抑制剂,3. 高胆固醇血症 病因：术前高血脂、术后激素、CsA预防：饮食控制、保持体重、运动药物治疗 4. 骨质疏松病因：术后大量应用激素预防： 服用钙剂，选择性服用雌激素,小 结,心脏移植病人的护理在各级水平都是多方面和富于挑战性的。要求护士具有较高的专业水平，能够在术后血液动力学不稳定的情况下迅速作出正确决断；要求护士帮助终末期心脏病病人展望未来，并制定维护健康计划。当病人因排异、感染或形体改变而失去信心时，给于理解和情感支持。,谢谢！,
