1、乳腺癌照射技术,中国医学科学院肿瘤医院 余子豪,乳腺癌放射治疗照射技术的分类,全乳腺照射肿块切除或象限切除术+腋窝、水平清扫：LN0 或 1-3+ 全乳腺+区域淋巴结照射LN+4腋窝淋巴结未作清扫者 根治术后胸壁区域淋巴结照射,全乳照射的技术,二野切线+楔形板照射 三维适形放疗（3D-CRT) 正向调强适形放疗（野中野照射， FIF） 逆向调强适形放疗（IMRT）,常规切线定位,乳腺切线照射CLD与受照肺体积,图14-0-11 锁骨上野半野照射技术示意图,图14-0-12 转动治疗床使切线野上界与锁骨上野下界重合,乳腺二野切线+楔形板照射的疗效,局部控制率：20年复发率 NSABP-06 2.
2、7%；VERONENSi 8.8%, EBCTCG 5.9% 美容效果好: Excellent 75%, Good 23%, Poor 2% 并发症少: 乳腺纤维化(3) 0.7%；症状性放射性肺炎0.6%；肋骨骨折1%；臂丛N损伤0.2%；软组织坏死0.8% 对侧乳腺癌发病率与手术治疗同 存在问题：乳腺靶区内剂量分布不均匀，心、肺组织受到一定剂量照射,乳腺癌照射技术改进的目标,提高靶区内剂量分布的均匀性 减少心脏受照射的体积和剂量 不增加对侧乳腺的照射剂量,乳腺IMRT,乳腺IMRT体位固定装置,Breastboards: CT-compatible,This breastboard is
3、designed to fit through a CT-apeture for consistent patient positioning from imaging through treatment.,Wingboards,The Wingboard consists of polycarbonate material with head and arm rests.,Vacuum cushions,Filled with tiny polystyrene beads, vacuum cushions create a rigid and comfortable cradle aroun
4、d the patient when a vacuum is drawn. Vacuum cushions come in a urethane or a nylon-reinforced material.,CT模拟定位及靶区勾画,乳腺 区域淋巴引流区腋窝：，水平内乳区锁骨上淋巴结,EPID验证,全乳腺常规切线及IMRT复合照射技术 Mayo CS, et al. IJROBP 2005;61(2):922,常规两野切线 野中野切线（正向调强） 调强切线 常规切线(剂量83%）与调强切线复合（4野复合） 6野复合： 4野复合加两个前斜野IMRT,各种照射技术等剂量分布,PTV剂量,肺平均剂量
5、,肺V20体积,心脏剂量,对侧乳腺平均剂量,乳腺周围软组织剂量,不同照射技术总的Mus与常规切线总Mus的比值 （常规切线 27027.5Mu),结论,4野复合技术使靶区均匀性增加，降低了心脏、同侧肺及软组织剂量 制定计划时间比野中野计划少,乳腺癌IMRT照射时呼吸运动对剂量分布的影响,George R. et al. Med. Phys. 2003,30(4):552,研究目的 呼吸运动及摆位误差对乳腺IMRT计划的影响 乳腺IMRT实施时，呼吸运动及MLC运动的综合影响 乳腺IMRT应用呼吸暂停，呼吸门控及4D技术的潜在价值,PTV-DVHs,CTV-DVHs,心、肺-DVHs,IMRT存
6、在的问题,占用较多的人力和时间每次照射时间延长可能降低生物效应低剂量照射体积增大，增加了发生第二原发肿瘤的危险性,IMRT与放射诱发第二原发肿瘤 （HALL EJ et al. 2003）,IMRT 可使生存10年病人第二原发肿瘤的发生率加倍（1%-1.75%） 正常组织受低剂量照射的容积明显增加乳腺癌IMRT，照射剂量10Gy ，正常组织容积3675cc，常规治疗为2404cc。 Mu比常规治疗增加2-3倍，全身受漏射线照射量增加。,可供采取的措施 两维三野切线照射技术 Fogliata A, et al. Radiother Oncol 2002;62:137,不同技术20，30，45，5
7、0Gy等剂量线分布,不同技术DVH图,PTV,同侧肺,结论：,不同X线照射技术的PTVDVH，V95% ，CI， EUD无显著差异 3Conv的适形性与3IM非常相似 3野X线照射技术对肺的保护最好,左乳及内乳淋巴结调强及非调强照射技术的比较,照射技术：电子线斜野+切线切线野包括内乳淋巴结IMRT,John CHO BC, et al. Radiother Oncol 2002;62:127,结论,电子线斜野及IMRT NTCP最低 IMRT对乳腺及IMC的靶区涵盖最好,图14-0-8 甲 内乳野限光筒与体位的相互关系示意图乙 内乳野体表限光筒,深吸气固定照射技术,IMRT 3D-CRT 二维
8、切线照射,乳腺癌胸壁不同照射技术 剂量比较,医科院肿瘤医院放疗科 惠周光 余子豪,胸壁照射靶区规定,上界：锁骨头下缘 下界：对侧乳腺反折下2cm 内界：体中线 外界：腋中线 前界：胸壁皮肤表面 后界：内外界连线除去肺组织注：以上各界均应包全手术疤痕,四种胸壁照射技术,常规切线照射6MV-X线，2野对穿照射，全程加1cm厚填充物 MLC切线照射采用MLC，余同上 电子线照射（全程填充物）6Mev-E线垂直照射，全程加0.5cm厚填充物 电子线照射（30Gy填充物）6Mev-E线垂直照射，前30Gy加0.5cm厚填充物,常规切线野,MLC切线野,电子线照射 （全程填充物）,电子线照射 （30Gy填
9、充物）,常规切线野,MLC切线野,电子线照射 （全程填充物）,电子线照射 （30Gy填充物）,胸壁（靶区）剂量比较,胸壁（靶区）剂量比较,常规切线野,MLC切线野,电子线照射 （全程填充物）,电子线照射 （30Gy填充物）,胸壁不同照射技术DVH图,MLC切线野,常规切线野,电子线野 （ 30Gy填充物）,电子线野 （全程填充物）,同侧肺剂量学比较,同侧肺不同照射技术DVH图,MLC切线野,常规切线野,电子线野（ 30Gy填充物）,电子线野（ 全程填充物）,心脏剂量学比较,心脏不同照射技术DVH图,MLC切线野,常规切线野,电子线野（ 30Gy填充物）,电子线野（ 全程填充物）,胸壁不同照射技
10、术剂量学比较,Pierce LJ, et al. IJROBP 2002; 52(5): 1220,胸壁不同照射技术的比较 UngYc, et al. Radiother Oncol 2000; 57: 69-77,95%靶体积剂量：47.5 50Gy 肺： V25Gy 25% 心： V25Gy 10% 25%,胸壁不同照射技术的适用范围,乳癌LN+10者综合治疗长期疗效,胸壁照射：靶区范围仅限于胸壁皮瓣深度电子线照射，加0.5cm填充物一般体形患者：6Mev-E=1.3cm+0.5cm=1.8cm较胖者：8Mev-E=1.8cm+0.5cm=2.3cm全组病人电子线能量：6-14Mev剂量：
11、中位值50Gy/25F/5周部分病人疤痕加量：10-20Gy全组328例，随访中位期9.5年局部区域控制率：5年和10年均为87%,Chang DT, et al. IJROBP 2007; 67(4): 1043,胸壁野内复发率6Mev-E， 8Mev-E， 10Mev-E， 10Mev-E0/22(0%) 3/28(11%) 3/10(30%) 0/3(0%)提示：用高能量电子线以包含全胸壁厚度的疗效并不 比只包含皮瓣的疗效好。,电子线或X线PMRT疗效比较 Huang EY et al. IJROBP 2006; 65（5）：1389,1988.1-1999.12: 246例 ， 期乳癌 治疗方法：电子线：12-15Mev-E 单野照射CW, SC, IMC及 Axilla. CW 加填充物46-50.4Gy 部分患者手术疤痕处 9Mev-E, 10-16GyX线：CT 做治疗计划CW+Axilla：切线照射SC:前面单野，剂量计算深度3cmIMC: 12Mev-E剂量：50-52.2Gy/25-29次，部分患者，疤痕9Mev-E, 6-20Gy,5年局部区域复发率,结论：,胸壁复发率两者相同 锁骨上区复发率电子线照射高于X线照射野内源皮距差异明显深处淋巴结及锁骨后面淋巴结剂量不足建议：用X线治疗或者胸壁用电子线锁骨上区用X线治疗,
