9ITP.ppt

1、特发性血小板减少性紫癜,干细胞池,巨核细胞池,未成熟,成熟,血小板,血小板的循环池,脾血小板池,Hypoplasia,Ineffective Thrombopoiesis,血小板生成素刺激,Abnormal pooling Abnormal distribution,Disorder Regulation,Accelerated destruction,Platelet utilization,血小板减少,巨核细胞生成减少 无效血小板生成 遗传性血小板 减少,非免疫性血小板减少,免疫性血小板减少 （自身免疫，同种免疫）,假性血小板减少,血小板生成减少,血小板破坏过多,血小板分布异常,自身免疫性

2、血小板减少症（AITP）,1.特发性血小板减少性紫癜(ITP):成人为主(20-40), F:M=3:1； 2.继发性自身免疫性血小板减少症（SAIT）； 3.急性病毒感染后引起的自身免疫性血小板减少症:见于儿童(2-8岁), F:M=1:1, 亦称急性或儿童ITP。,特发性血小板减少性紫癜,是一种因免疫介导而致血小板破坏的获得性出血性疾病，以血小板减少，骨髓巨核细胞发育成熟障碍、血小板生存时间缩短、出现抗血小板自身抗体为特征。,M,FcR,FcR,抗血小板抗体导致血小板破坏,急慢性ITP的鉴别,急性性 慢性性 年龄 26岁多见 2040岁多见 性别 无区别 女性较多,男:女约为1:3 诱因

3、多在发病前12周有感染史 不明显 起病 突然,伴畏寒、发热 缓慢 出血 常有黏膜及内脏出血 皮肤淤点,淤斑,月经过多 PLT 常80%病例 反复发作，甚至迁延数年可自行缓解 未见自行缓解,1.多次实验室检查血小板计数减少。 2.脾脏不肿大或仅轻度肿大。 3.骨髓检查巨核细胞数增多或正常，有成熟障碍。 4.以下5项中应具有其中一项 强的松治疗有效 切脾治疗有效 PAIg增多 PAC3增多 血小板寿命缩短 5.排除继发性血小板减少症。 6. ITP重型标准： 有3个以上出血部位； 血小板计数10109/L,ITP诊断标准（1995年全国第五届血栓与止血学术会议）,ITP实验室诊断,1.血象：PLT

4、减少，合并溶血-Evans综合征 2.血小板抗体：PAIgG、PAC3。 3.骨髓检查: 巨核细胞数正常或增高、成熟障碍。 4.抗核抗体等自身免疫相关检查,血小板寿命测定,1.同位素测定法：111In，51Cr标记 2.非同位素测定法：丙二醛与TXB2法 3.网织血小板检测法.,1. 显效 血小板计数恢复正常，无出血症状，持续3个月以上,维持2年以上无复发者为基本治愈。 2.良效 血小板计数升至50109/L或较原水平上升30 109/L以上，无或基本无出血症状，持续2个月以上。 3.进步 血小板计数有所上升，出血症状改善，持续2周以上。 4.无效 血小板计数及出血症状无改善或恶化。,ITP的

5、疗效标准 (1995年全国第五届血栓止血学术会议),对成人ITP的治疗提出以下建议：,1.血小板50 109/L或30-50 109/L无 出血 症状临床观察。 2.血小板 30-50 109/L有明显的皮肤黏膜出血 症状，需进行糖皮质激素等常规治疗。,治疗方式的选择,血小板20109/ L ，无症状者，可不治疗，仅观察变化； 血小板20109/ L ，伴有或不伴有较轻的出血症状者，若患者情况较好，可不治疗；需治疗者采用IVIG、肾上腺皮质激素或静脉内anti-D等药物。 血小板20109/ L伴有较明显的出血症状者，需使用IVIG、肾上腺皮质激素、切脾或anti-D等治疗方法。,糖皮质激素,

6、脾切除,ITP的常规治疗,ITP的常规治疗,糖皮质激素机制：1. 减少单核巨噬细胞对抗体包裹的血小板的吞噬2. 减少血小板抗体的形成3. 减低抗体对巨核细胞产生血小板的影响4. 抑制抗原-抗体反应并使结合的抗体游离5. 改善毛细血管的脆性副作用： 柯兴面容， 水钠储留，胃酸过多，骨质疏松,骨无菌性坏死，兴奋，低钾，高糖,ITP的常规治疗,糖皮质激素适应症：血小板6月,脾切除完全缓解率60-80% 作用机制 消除抗体包被的血小板破坏的主要场所消除了抗血小板抗体产生的主要场所 适应症 糖皮质激素无效或依赖出血症状顽固出血危及生命,ITP的常规治疗,脾切除指征,皮质激素治疗3-6个月无效者； 对皮质

7、激素依赖者； 中等或严重出血，病程6个月； 对皮质激素治疗有禁忌者。,ITP的常规治疗,脾切除 术前准备： 使血小板30109/L静脉输注丙球（IVIg）, 血小板悬液 脾切后的反应：血小板在脾切后24小时-数天后血小板 ，PAIgG， 7-12天达峰值 疗效判定： 尚无公认的可以预示脾切除疗效的临床参数年轻患者比年老者疗效好 注意事项： 约10%的脾切除无效或复发-附脾的存在 脾切的并发症：继发感染，儿童有发生暴发性败血症的危险儿童术前接种疫苗，预防性长效抗生素,ITP的常规治疗,脾区照射,适应症：对于不能耐受手术者可考虑行脾区照射。对于能耐受手术者不宜提倡。 剂量：总剂量一般为751370

8、 cGy, 在16周内完成。 副作用：脾区周围组织与脾脏粘连。,ITP的常规治疗,脾栓塞治疗,疗效国内首篇报告 近期有效率83.3% (CR 16/21, PR 4/21) 中华内科杂志1991,30:682 并发症73例脾栓塞的远期并发症分析, 1.恶心,呕吐,呕血2. 发热 3. 脾区疼痛 4. 脾动脉破裂,休克 5.反应性胸 膜炎 中华内科杂志1995,34:715,ITP的常规治疗,1.糖皮质激素和脾切除无效 2.年龄10 岁 3.病程3月 4.无其他导致血小板减少的疾病 5.血小板计数50109/L,George等制定的慢性难治性ITP的诊断标准,难治性ITP的治疗,硫唑嘌呤： 剂量

9、: 150mg/天或12mg/kg/天平均见效时间为4个月。长期使用者易诱发恶性肿瘤。 环磷酰胺(CTX): 剂量： 24mg/kg/天,口服一般用药2个月后起效， 维持疗效治疗6个月 副作用：血小板生成受抑使出血加重，白细胞减少，出血性膀胱炎，继发性肿瘤等。,难治性ITP的治疗,长春生物碱: 给药方法:1.静脉注射长春新碱(VCR) 0.02mg/kg/周(12mg)长春花碱(VLB)0.1mg/kg/周(510mg)2.静脉持续缓慢滴注，剂量与上述相同,输注68小时3.血小板在体外与VLB孵育后再给患者输注。如果用药46周无效，不必继续用药。 副作用： VCR -脱发，周围神经病; VLB

10、 -骨髓抑制。 CsA：,难治性ITP的治疗,达那唑:达那唑治疗22例成人难治性ITP- Ahn N Engl J Med,1983,308 剂量: 400800mg/d，持续2个月以上， 特点：1. 有效者在用药26周后血小板数开始升高，610周达高峰2.达那唑需逐步减量，以维持血小板数在安全水平3.停药后大多数患者复发4.达那唑与强的松有协同作用， 可减少强的松用量5.注意其对肝脏的副作用,IVIg （1981 Imbach首次报告） 作用机理： 1. IgG明显升高，增加了血清IgG对Fc受体的竞争,使巨噬 细胞上的Fc受体被IgG裂解的Fc片段所饱和,因而阻碍了单核-巨噬细胞系统对血小

11、板的破坏 2. 能抑制自身抗体的产生,也减少单核-巨噬细胞系统对血小板的破坏 3. 抑制自身抗体与血小板结合,难治性ITP的治疗,IVIG的适应症,出血症状急性发作；激素治疗无效；存在中枢神经系统出血的危险； 拟做脾切除术,而在术前需提升血小板水平时。,难治性ITP的治疗,IVIG的常用剂量,大剂量IVIG ：2g/kg(400mg/kg/d5天或1g/kg/d2天)。小剂量IVIG：250、400或500mg/kg/d2天,难治性ITP的治疗,抗Rh(D)免疫球蛋白 作用机理 抗体包被的红细胞与抗体包被的血小板竞争性结合单核巨噬细胞系统的Fc受体，从而造成对Fc受体的封闭，减少血小板的破坏；

12、 免疫调节作用 副作用:轻度血管外溶血，胆红素轻度增高，暂时性Coombs试验阳性，极少数患者(2%)发生寒颤。,难治性ITP的治疗,-干扰素(-IFN)作者 干扰素 病例 用量 效果 Proctorr -IFN 13 3106u/次 CR 3qW 3(12) PR 8 Dubbeld 同上 21 CR 2复发PR 10其作用机理尚不清楚，可能与调节B淋巴细胞活性有关。 少数患者在治疗过程中血小板降低，出血趋势加重，与IFN的抗增殖作用有关。,难治性ITP的治疗,血浆置换：疗效短暂，长期疗效较少见。 免疫吸附：将患者血浆通过葡萄球菌蛋白A柱过滤后再回输给患者， 清除其血浆中的IgG和含IgG的

13、循环免疫复合物。 Snyder等 72例 每次吸附2502000ml血浆6次（2周） 33例有效，CR18例，7例疗效短暂，26例平均随访8个月无复发。此法价格昂贵， 可作为其它方法无效时的贮备手段。 其他:维生素C、秋水仙碱、 联合化疗以及大剂量地塞米松,难治性ITP的治疗,妊娠合并ITP的治疗,1.妊娠3-6个月，血小板50 109/L或30-50 109/L无 出血 症状临床观察 2.早期妊娠或中期妊娠，血小板30-50 109/L，不宜使用激素 3. IVIg：适用于早期妊娠，血小板10 109/L或 30-50 109/L伴出血，晚期妊娠，血小板10 109/L 4.脾切：中期妊娠血小板10 109/L伴出血，经激素和静丙治疗失败,ITP的紧急治疗,血小板小于2万；出血严重广泛、疑有颅内出血、近期手术或分娩者。 1. 紧急输注血小板 2. 大剂量静脉丙种球蛋白(IVIg),剂量为0.41.0g/kg。 3. 血浆置换 4. 大剂量甲基强的松龙,