1、先天性肾上腺皮质增生症行体外受精-胚胎移植获妊娠 1 例并文献复习莫凤媚 丘映 罗宇明 唐稚莉(广西南宁市第二人民医院生殖中心 南宁市 530031)1 临床资料患者 36 岁，因结婚后不避孕 8 年余不孕 2009 年 4 月就诊我中心。2008 年两次输卵管造影提示双侧输卵管阻塞，男方精液常规正常。 2008 年 11 月曾在外院行 1 周期体外受精-胚胎移植（IVF-ET）助孕，未受孕。患者曾于 1980 年（7 岁）在外院因“先天性生殖器畸形”行手术治疗（具体不详） 。初潮 17 岁，周期 3060 d，一般情况良好，血压 110/80 mmHg，身高 155 cm, 体重 60 kg
2、，体毛粗密。专科检查：外阴阴毛分布呈菱形，大小阴唇融合，阴道长约 8 cm， 狭窄，无明显皱壁，弹性差，宫颈发良正常，子宫后位，大小正常，双附件未见异常。子宫附件B 超：子宫大小 51 mm35 mm24 mm，右卵巢大小 28 mm 15 mm，左卵巢大小 35 mm 23 mm; 染色体核型分析：46，XX，G 带分析未见异常。基础性激素：FSH（促卵泡生成激素）3.4m UI/ml , LH （促黄体生成激素） 3.0 mUI/ml，P （孕酮）9.1ng/ml,催乳素 27.08 ng/ml, E2（雌二醇）110 pg/ml,睾酮 526ng/ml(正常参考值 13108 ng/ml
3、) 。甲状腺功能正常，肝功能、肾功能正常，建议到内分泌科就诊，确诊为“先天性肾上腺皮质增生症-21 羟化酶缺陷” ，给予地塞米松治疗半年，复查睾酮正常，孕酮 1.4 ng/ml，予地塞米松维持量治疗。 2009 年 11 月在我中心行 IVF-ET 治疗，长方案，黄体期予 GnRH-a(商品名：达菲林)1.2 mg，16 d 后查血 FSH1.08 mUI/ml、 LH1.06 mUI/ml 、E 2 12 pg/ml 、P 1.7 ng/ml,给予 Gn(商品名：丽申宝)225 U/d 超排卵，共 15 d，HCG 日血 LH0.31 mUI/ml 、E 22606 pg/ml 、P 8.8
4、 ng/ml, 常规取卵，获卵 7 枚，行 IVF 受精，6 枚受精，体外培养3 d，可用胚胎 5 枚，予移植 8 细胞 1 枚，5 细胞 2 枚，4 细胞 2枚予冷冻保存，移植日子宫内膜厚 6.0 mm，B 型，取卵后开始予黄体支持直至查尿 HCG 日，未获妊娠。 2 个月经周期后欲在自然卵泡周期行冷冻胚胎移植，卵泡成熟时子宫内膜 8.7 mm, A型，但孕酮高达 7.8 ng/ml 而取消移植，第 3 个月经周期予人工周期，戊酸雌二醇（商品名：补佳乐）2 mg/d，月经第 3 天开始使用，10 d 后子宫内膜厚 7.8 mm,类型 A， 戊酸雌二醇增加为 4 mg/日，2 d 后子宫内膜厚
5、 7.8 mm,类型 A，血 E2 422 pg/ml，P 4.2 ng/ml，予肌注黄体酮 80 mg/d，第四天予移植复苏后的胚胎，4 细胞 1 枚，3 细胞 1 枚，14 d 后确定为生化妊娠，继续安胎至移植后 35 d，B 超提示宫内单活胎，孕期产检母婴正常，孕 40周时剖宫产一女婴，体重 3.6 kg，发育正常。2 讨论先天性肾上腺皮质增生症是因为某些酶的先天性缺陷而导致肾上腺皮质激素合成障碍的一种常染色体隐性遗传疾病 1，常见的酶缺陷包括21- 羟化酶、17 - 羟化酶、11- 羟化酶、3- 类固醇脱氢酶等,最常见为21-羟化酶缺陷，占90%以上 2 。人类21- 羟化酶基因位于6
6、 号染色体短臂HLA 基因族 3。21- 羟化酶的作用是催化17- 羟孕酮（17-OHP）转化为11 - 脱氧皮质醇( 皮质醇的前体),孕酮转化为去氧皮质酮，21- 羟化酶的缺乏导致肾上腺皮质醇合成不足，皮质醇的前体（17- 羟孕酮、孕酮）聚积过多，且由于旁路途径的活跃, 合成雄激素增加 4 ，血中雄激素过多会导致一系列男性化临床综合征，如为女性，表现为阴蒂肥大、阴唇融合,根据病情轻重可分为经典型和非经典型两种, 经典型又分为失盐型和单纯男性化型。失盐型由于病情重,多在幼年时夭折, 临床上以单纯男性化型多见 5该病治疗原则是生殖器畸形的纠正及糖皮质激素使用。育龄期先天性肾上腺皮质增生症患者的妊
7、娠率或活产率明显低于普通育龄期妇女,单纯男性化型为33% 50%,而普通人群的对照组中妊娠率或活产率为65% 91% 6，7 。影响患者妊娠率低的原因可能就是先天性肾上腺皮质增生症患者血中雄激素和孕激水平异常升高，影响正常月经周期调节, 导致排卵障碍。该病例在内分泌科确诊为21-羟化酶缺乏单纯男性化型患者，外院行IVF助孕前未重视此合并症，未得到有效治疗，是其助孕失败很重要的原因。该病例虽然病情在得到良好控制后，基础及超排卵过程中其血孕酮水平仍比正常妇女高，但估计对子宫内膜着床影响不大。提示先天性肾上腺皮质增生症患者在妊娠前良好的控制血孕酮和睾酮水平,是能够正常受孕的必备条件。该患者妊娠后仍继
8、续服用地塞米松维持治疗，是安全渡过妊娠期的保证，卢琳等 8 报告，患者因顾虑糖皮质激素对后代的影响而停止药物治疗, 最终会导致妊娠失败, 出现自然流产或早产, 女性新生儿可出现大阴唇融合的表现。至写本文为止，该女婴已2岁4个月，目前检查未见异常，其是否为先天性肾上腺皮质增生症患者仍需要长期和密切的随访。参考文献1 殷璐, 郑丽丽 , 翟绍忠 .羟化酶缺乏症 1 例报道及相关文献复习J.中华实用诊断与治疗杂志,2010,24(3):285-287.2 罗小平, 祝婕. 先天性肾上腺皮质增生症的诊断及治疗 J ,实用儿科临床杂志, 2006, 21( 8): 510- 512.3 陆召麟,卢琳.先
9、天性肾上腺皮质增生症:非经典型 21 羟化酶缺陷症的研究进展J.内科急危重症杂志,2010,16(1):1-3. 4 赵茜.先天性肾上腺皮质增生症研究进展J,黔南民族医专学报，2010，23（2）：150-152.5周小爱，张哲.先天性肾上腺皮质增生症- 家族性21- 羟化酶缺陷8 例J,浙江实用医学,2008,13 (4):252-253.6 Helleday J, Siwers B, Ritzen EM, et al. Subnormal and rogen and elevated proges terone levels in women treated f or congenital
10、virilizing 21-hydroxylase deficiencyJ. J Clin Endocrin ol Met ab,1993, 76: 933-936.7 Kuhnle U, Bullinger M, Schwarz H P. The qualit y of life in adultfemale patients with congenital adrenal hyperplasia: a comprehensive study of the impact of genital malformations and chronicdisease on female patients lifeJ. Eur J Pediatr, 1995, 154: 708-716.8 卢琳，曾正陪，陆召麟，等.先天性肾上腺皮质增生症 21-羟化酶缺陷症合并妊娠的临床及生化特点J,内科急危重症杂志,2010 16 (1):13-16.作者联系电话：13517880309Email:
