1、第十三章 临床给药方案设计一 治疗药物的监测与给药方案的个体化治疗药物监测（therapeutic drug monitoring ,TDM）它是以药物动力学与药效学理论为指导，借助现代先进分析技术与电子计算机手段，通过对患者血液或其他体液中药物浓度检测，探讨临床用药过程中药物的吸收、分布、代谢和排泄。其目的是实现给药方案个体化，提高药物疗效，避免或减少不良反应，达到最佳治疗效果；同时也为药物过量中毒的诊断以及患者是否按医嘱用药提供重要依据，使临床用药从传统经验模式提高到比较科学的水平。 给药方案个体化程序图示选择药 确 观察治疗明 物 定 数据处理，求出药动学女参数。必要确 及 给 给 时，
2、根据新的参数重新确定给药方案诊 给 药 药 断 药 方途 案 测定血药浓度径二 治疗药物监测的指征并不是所有的药物都需要进行血药浓度监测，在血药浓度-效应关系已经确立的前提下，只有下列情况需进行血药浓度监测。1 治疗指数低的药物 治疗指数低的药物由于安全范围窄，治疗量与中毒量十分接近，容易产生不良反应，因此应常规进行血药浓度监测。2 具有非线性动力学特征的药物 这类药物在体内的消除能力有一定限度，一旦达到饱和，剂量稍有增加就会使血药浓度急剧增加，半衰期亦会随剂量增加而延长，药物易在体内蓄积而发生中毒。3 肝、肾、心及胃肠功能损伤 肝功能损伤时，主要经肝代谢的药物消除减慢，血浆中药物结合蛋白减少
3、；肾功能减退时药物的肾排泄减少；心衰患者的心输出量减少，使肝、肾血流量减少，导致药物消除变慢；胃肠道疾病时，药物吸收改变。4 合并用药 药物之间的相互作用可使药物的吸收、分布、代谢和排泄发生改变，因此需要通过监测血药浓度对剂量进行调整。5 治疗作用与毒性作用反应难以区分 这一类情况的一个典型例子是地高辛。地高辛可用于室上性心律失常的治疗，但也可引起室上性心律失常的毒性反应，对其血药浓度进行监测有助于区分心律失常是由于用药剂量不足还是由于用药过量所致。三 治疗药物监测的临床意义治疗药物监测，对于深入研究患者用药后药物的体内过程、明确血药浓度与临床疗效的关系、提高药物疗效、保证临床用药的安全性和有
4、效性等具有重要意义，其临床意义简单归化如下：1 指导临床合理用药、提高治疗水平 开展 TDM 后，实行了给药方案个体化，预防和治疗严重室性心律失常更加安全、有效。对治疗指数窄的药物、中毒症状易与疾病本身相混淆的药物、个体差异大的药物等开展 TDM 研究，调整给药方案，对提高药物疗效，减少或避免毒性反应发生具有重要意义。2 确定合并用药的原则 临床上，合并用药的情况相当多，合并用药引起药源性疾病或导致药物中毒的报道也不少。开展TDM 研究药物的相互作用，对确定合并用药原则具有重要意义。3 药物过量中毒的诊断 开展 TDM 对防止药物过量中毒和药物急性过量中毒的诊断具有重要意义，特别是能发现一些仅临床观察不易及时确诊的病例。4 作为临床辅助诊断手段 有些药物血药浓度与效应有较好的相关性，但有时用药剂量已达最大仍不见疗效，临床诊断是否正确，开展 TDM 研究具有重要意义。5 作为医疗差错或事故的鉴定依据及评价患者用药依从性的手段 所谓依从性是指患者是否按医嘱用药。有时药物治疗效果不好并非治疗方案欠佳或药物无效，而是由于患者没有按医嘱用药。
