腰间盘临床路径.doc

1、1腰椎间盘突出症非手术临床路径 1、腰椎间盘突出症临床路径标准住院流程（1）适用对象：腰椎间盘突出症（2）诊断依据：外科学教材第 5 版（人民卫生出版社）1、症状：腰痛、下肢放射痛、肢体麻木2、体征：腰后椎旁压痛、叩击痛、直腿抬高试验（+） 、感觉异常、肌力下降、反射异常。3、影像学检查：腰椎 CT、腰椎正侧位片、骨盆片。4、实验室检查：血、尿常规、血沉、肝功、肾功、电解质、血糖、血脂。（3）治疗方案的选择及依据1、基本治疗：卧床休息、骨盆牵引、推拿、直流电治疗、糖皮质激素硬膜外注射、髓核化学融解法、经皮髓核切吸术、O 3消融术。2、药物治疗：抗炎、消肿、活血、对症。主要药物：20%甘露醇、七

2、叶皂苷钠、地塞米松、灯盏花素、双氯芬酸钠。（4）标准住院日为 715 天。2二、腰椎间盘突出症临床路径表单适用对象：第一诊断为腰椎间盘突出症患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7-10 天时间 住院第 1 天 住院第 2 天 住院第 3 天主要诊疗工作 完成询问病史和体格检查，按要求完成病历书写 开化验单及相关检查单 完成上级医师查房记录 明确下一步诊疗计划 上级医师查房 完成三级查房记录重点医嘱长期医嘱： 康复科护理常规 二级护理 普食 腰椎推拿、三维牵引临时医嘱： 血、尿常规、血糖、血脂、肝功、肾功、血沉。 心电图、胸

3、片、腰椎CT、腰椎正侧位片。长期医嘱： 康复科护理常规 二级护理 普食 腰椎推拿、三维牵引临时医嘱： 血、尿常规、血糖、血脂、肝功、肾功、血沉。 心电图、胸片、腰椎CT、腰椎正侧位片。长期医嘱： 康复科护理常规 二级护理 普食 腰椎推拿、三维牵引临时医嘱： 血、尿常规、血糖、血脂、肝功、肾功、血沉。 心电图、胸片、腰椎CT、腰椎正侧位片。主要护理工作 协助患者及家属办理入院手续 入院宣教、铺床、入院护理评估、测量生命体征、执行医嘱 晨晚间护理、测量生命体征、进行健康教育、执行医嘱 晨晚间护理、测量生命体征、进行健康教育、执行医嘱病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12

4、护士签名3医师签名时间 住院第 4 天 住院第 5 天 住院第 6 天主要诊疗工作 住院医师查房 住院医师查房 住院医师查房重点医嘱长期医嘱： 康复科护理常规 二级护理 普食 腰椎推拿、三维牵引临时医嘱： 血、尿常规、血糖、血脂、肝功、肾功、血沉。 心电图、胸片、腰椎CT、腰椎正侧位片。长期医嘱： 康复科护理常规 二级护理 普食 腰椎推拿、三维牵引临时医嘱： 血、尿常规、血糖、血脂、肝功、肾功、血沉。 心电图、胸片、腰椎CT、腰椎正侧位片。长期医嘱： 康复科护理常规 二级护理 普食 腰椎推拿、三维牵引临时医嘱： 血、尿常规、血糖、血脂、肝功、肾功、血沉。 心电图、胸片、腰椎CT、腰椎正侧位片。

5、主要护理工作 晨晚间护理、测量生命体征、进行健康教育、执行医嘱 晨晚间护理、测量生命体征、进行健康教育、执行医嘱 晨晚间护理、测量生命体征、进行健康教育、执行医嘱病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名4医师签名时间 住院第 7 天 住院第 8 天 住院第 9 天主要诊疗工作 住院医师查房 住院医师查房 住院医师查房重点医嘱长期医嘱： 康复科护理常规 二级护理 普食 腰椎推拿、三维牵引临时医嘱： 血、尿常规、血糖、血脂、肝功、肾功、血沉。 心电图、胸片、腰椎CT、腰椎正侧位片。长期医嘱： 康复科护理常规 二级护理 普食 腰椎推拿、三维牵引临时医嘱： 血、尿常规

6、、血糖、血脂、肝功、肾功、血沉。 心电图、胸片、腰椎CT、腰椎正侧位片。长期医嘱： 康复科护理常规 二级护理 普食 腰椎推拿、三维牵引临时医嘱： 血、尿常规、血糖、血脂、肝功、肾功、血沉。 心电图、胸片、腰椎CT、腰椎正侧位片。主要护理工作 晨晚间护理、测量生命体征、进行健康教育、执行医嘱 晨晚间护理、测量生命体征、进行健康教育、执行医嘱 晨晚间护理、测量生命体征、进行健康教育、执行医嘱病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名5时间 住院第 10 天 住院第 11 天 住院第 12 天主要诊疗工作 住院医师查房 住院医师查房 住院医师查房重点医嘱长期医

7、嘱： 康复科护理常规 二级护理 普食 腰椎推拿、三维牵引临时医嘱： 血、尿常规、血糖、血脂、肝功、肾功、血沉。 心电图、胸片、腰椎CT、腰椎正侧位片。长期医嘱： 康复科护理常规 二级护理 普食 腰椎推拿、三维牵引临时医嘱： 血、尿常规、血糖、血脂、肝功、肾功、血沉。 心电图、胸片、腰椎CT、腰椎正侧位片。长期医嘱： 康复科护理常规 二级护理 普食 腰椎推拿、三维牵引临时医嘱： 血、尿常规、血糖、血脂、肝功、肾功、血沉。 心电图、胸片、腰椎CT、腰椎正侧位片。主要护理工作 晨晚间护理、测量生命体征、进行健康教育、执行医嘱 晨晚间护理、测量生命体征、进行健康教育、执行医嘱 晨晚间护理、测量生命体征

8、、进行健康教育、执行医嘱病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名6医师签名时间 住院第 13 天 住院第 14 天主要诊疗工作 住院医师查房 住院医师查房重点医嘱长期医嘱： 康复科护理常规 二级护理 普食 腰椎推拿、三维牵引临时医嘱： 血、尿常规、血糖、血脂、肝功、肾功、血沉。 心电图、胸片、腰椎 CT、腰椎正侧位片。长期医嘱： 康复科护理常规 二级护理 普食 腰椎推拿、三维牵引临时医嘱： 血、尿常规、血糖、血脂、肝功、肾功、血沉。 心电图、胸片、腰椎 CT、腰椎正侧位片。主要护理工作 晨晚间护理、测量生命体征、进行健康教育、执行医嘱晨晚间护理、测量生命体征、

9、进行健康教育、执行医嘱病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名7时间 住院第 15 天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房，确定能否出院 通知出院处 通知患者及家属准备出院 将出院记录的副本交给患者 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案重点医嘱长期医嘱： 康复科护理常规 二级护理 普食 腰椎推拿、三维牵引临时医嘱： 血、尿常规、血糖、血脂、肝功、肾功、血沉。 心电图、胸片、腰椎 CT、腰椎正侧位片。临时医嘱： 出院带药 门诊随诊主要护理工作 基本生活和心理护理 监督患者用药 出院前指导 帮助患者办理出院手续、交费等事宜 出院指导病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名8