1、黃煌：经方杂谈1经方杂谈作者：黃 煌黃煌：经方杂谈2黃煌：经方杂谈31 桂枝汤 .42 麻黄汤 .53 小青龙汤 .54 小柴胡汤 .75 大柴胡汤 .116 炙甘草汤 .147 五苓散 .158 猪苓汤 .179 苓桂术甘汤 .1910 半夏厚朴汤 .2011 栀子厚朴汤 .2212 栀子柏皮汤 .2313 泻心汤 .2314 麻黄附子细辛汤 .2515 芍药甘草汤 .2616 葛根芩连汤 .2717 防己黄芪汤 .2718 葛根汤 .2819 当归芍药散 .2920 泽泻汤 .3021 越婢汤 .3122 麦门冬汤 .3223 枳术汤 .3324 白虎汤 .3425 黄连解毒汤 .3626
2、 黄连阿胶汤 .3827 黄芩汤 .3928 甘草泻心汤 .4029 大青龙汤 .4130 麻杏石甘汤 .4231 小陷胸汤 .43黃煌：经方杂谈432 小建中汤 .4433 大建中汤 .4534 四逆散 .4635 柴胡桂枝汤 .4836 柴胡桂枝干姜汤 .4937 柴胡加龙骨牡蛎汤 .5038 桂枝加龙骨 牡蛎汤 .5139 桂枝茯苓丸 .5240 桃核承气汤 .5341 大黄牡丹汤 .5442 理中汤 .5543 真武汤 .5644 温经汤 .5745 木防己汤 .5846 半夏泻心汤 .6047 当归四逆汤 .611 桂枝汤桂枝芍药等量伍，姜枣甘草微火煮；解肌发表调营卫，中风表虚自汗出
3、。桂枝汤是古代的补益剂，凡是经过寒冷、饥饿、极度疲劳、精神紧张以后，患者出现自汗、心悸、腹痛、脉弱等情况下，均可使用。张仲景的时代是兵荒马乱的年代，从战场上下来的士兵，疲于奔命的难民，就是桂枝汤的最佳适应者。经过大量的出汗，已经多日无法正常进食和休息，成天处在极度惊恐之中，可谓是风餐露宿、饥寒交迫，这样的人必定形容憔悴，消瘦。强烈的惊恐导致心动悸、烘热，饥饿导致干呕、腹部阵阵的隐痛，反复的出汗使得全身肌肉酸痛，寒冷的刺激又使鼻流清涕、关节痛、恶风。这就是桂枝汤证。桂枝汤中药物都是食物中药。甘草、生姜、大枣、桂枝、芍药，就像今天的酸辣汤。先喝一碗，黃煌：经方杂谈5然后喝上热气腾腾的糜粥，盖上被子
4、，好好睡一觉。病人自然会微微出汗，一觉醒后，许多症状必然减轻。这就是桂枝汤的魅力。桂枝汤不是发汗剂，病人服药以后的汗出，是机体各种调节机能恢复的标志，中医的话说，是那热粥的“谷气”加上患者的“胃气”交融的结果，是“营卫之气和谐”的结果，是体内阴阳平衡的结果。2 麻黄汤麻黄汤中用桂枝，杏仁甘草四般施；发汗解表宣肺气，伤寒表实无汗宜。麻黄汤是发汗剂，但是是比较安全的发汗剂。温服以后，伴随着心跳的加剧，周身开始发热，皮肤开始湿润，最后，可能是大汗淋漓。随着大汗的到来，原先“体若燔炭”变成“脉静身凉” ，原先的“无汗而喘”变为心平气和，原先的“骨节疼痛”变为浑身舒坦。麻黄，是麻黄汤中的主要药物，它有强
5、烈的发汗作用，同时，会导致心跳加剧，甚至出现“其人叉手自冒心，心下悸，欲得按”的情况，或者如“气从少腹上冲心”症状。对此，张仲景自有办法，那就是服用桂枝甘草汤。桂枝四两、甘草二两，这两味药物具有定悸的作用。也就是说，麻黄汤中的桂枝甘草具有对麻黄发汗动悸作用的预防作用。所以说，麻黄汤是安全的发汗药。但是，教科书认为麻黄配桂枝发汗，麻黄无桂枝则无发汗作用，这似乎值得商榷。3 小青龙汤解表蠲饮小青龙，麻桂姜辛夏草从；黃煌：经方杂谈6芍药五味敛气阴，表寒内饮最有功。小青龙汤是气管与支气管炎症的专方。是剧烈咳嗽和大量稀痰的镇咳剂与化痰剂，具有明显的近期疗效。对于以“咳” “喘” “痰稀”为主诉的呼吸系统
6、疾病，确是名医手中的一张王牌药。根据临床经验，本方多用于急性支气管炎和慢性支气管炎的急性发作期。 伤寒论和金匮要略相关条文共有条，其中“咳”作主证的共条，可见咳嗽是本方主治的目标所在。至于咳嗽的程度， 金匮要略痰饮咳嗽病篇“咳逆倚息不得卧”则是直点龙睛之语。事实上，病人咳嗽越是严重，本方的效果也就越好。临床加减很多，本人常用的有加石膏，加黄芪，去麻黄加人参、麦冬等。只要对证，取效神速。张仲景虽然没交代痰液的形状，但从“妇人吐涎沫”条文的描述来思考，便不难触类旁通了。临床所见，病人咳嗽多伴随大量的痰液，尤其是夜间更多。如果细心观察该类病人，不难发现一大早其人床前的痰盂或纸篓里总是装得满满的。这种
7、痰如果吐在地上，则呈鸡蛋清状或带有泡沫，很快就渗入土中而不见。病人自己也会说痰清凉凉的滑溜溜的很好吐。过敏性鼻炎也流大量清稀的分泌物，伴有频繁的喷嚏。从症状的比类来看，其鼻涕类似于痰，喷嚏类似于咳，故也同样适合运用本方。对此，我把它们形象地归纳为“水样的鼻涕水样的痰，治水的青龙把水蠲” 。如何看待本方条文的或然证也是临床医生所关心的问题。这些或然证的出现应当有它们共同的病理基础，从临床来看，这种病理基础很可能是长期咳喘造成的肺原性心脏病，在继发感染时出现的心功能衰竭。此时，体内的水分过多地停留在组织中而不能被人体有效地利用，所以出现“或渴” ；同时可以并见消化道的水肿，胃及食管的水肿可以出现“
8、或噎” ；肠道的水肿加上受到寒冷的刺激可以出黃煌：经方杂谈7现“或利” ；经过肾脏排出的水分减少，因此“或小便不利”；病情进一步加重出现腹水可见“少腹满” ；心衰不能泵出足够的血到肺进行氧交换，血氧浓度下降因此“或喘” 。从一元论的角度来看，惟有这个病理基础能将所有的或然证全部解答。较之古代医家云里雾里的注释也更贴近临床。再从用药来看，加附子以强心，加茯苓以利尿，去麻黄是因为此时麻黄会无效地增加心跳次数，使病人感到心慌。提示我们在心衰时运用小青龙汤的注意事项。当然，张仲景不会想得这么多。学经方为的是古为今用，为了能更实际地理解古方，为什么非要排斥现代医学呢？本方用了大队的温热药物，也符合“病痰
9、饮者，当以温药和之”的精神。方虽八味，但核心药物仅为“姜、辛、味” ，此仲景治咳之利剑，这一点从张仲景加味方的条文中可得到证明。应当指出的是，本方不能作为老慢支的根治药而久服，一旦病情缓解，即当改为苓甘类方继后，否则温热药会很容易引起诸多变证， 金匮要略中记载的很多。老慢支很难根治， “温药和之”的内涵就是见好就收。青龙既能治水，青龙也可伤人，切记！切记！只有正确地把握用方的度，你才能象哪咤那样为所欲为地驾御这条青龙。4 小柴胡汤小柴胡汤和解功，半夏人参甘草从；更加黄芩生姜枣，少阳为病此方宗。小柴胡汤一直作为和解剂用来治疗少阳病的。那么，究竟什么是少阳病？少阳病的特点就是缠绵不愈，多见于疾病的
10、迁延阶段。这种状况很大程度上是由于免疫系统的功能失调所致。事实上，小柴胡汤治疗的很多疾病都与免黃煌：经方杂谈8疫失调有关。比如类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、肿瘤、过敏性疾病以及病毒感染等等。这类疾病都可以表现为发热或“寒热往来”的特点。对于“寒热往来”这一表现临床应当活看。所谓“寒热” ，它可以是体温表所测得的发热，更多的却表现为病人的一种主观的自我感觉，属于感觉过敏状态。所谓“往来” 也有特殊意义。一指有节律性，或日节律，或周节律、或月节律，这就是所谓的“休作有时” 。二指没有明显的节律，但表现为时发时止，不可捉摸，比如癫痫、过敏性疾病等。小柴胡汤主治的这种“寒热往来” ，既
11、无可汗之表证，又无可下之里证；既无附子干姜可温之寒，也无石膏知母可清之热。“寒热往来”常“如疟状” ，但“如疟状”却并非都是本方所主治。如桂枝麻黄各半汤也主“如疟状” ，但确是“发热恶寒，热多寒少，其人不呕” ；柴胡桂枝干姜汤也治疟，但却为“寒多微有热、或但寒不热” 。“胸胁苦满”是小柴胡汤证的另一种表现。 “胸胁”提示了小柴胡汤主治的病位。肝、胆、胰腺、肺、胸膜、乳房等疾病多表现为胸胁的不适。但临床上应该将胸胁的概念拓宽，诸如甲状腺、胸锁乳突肌、耳颞部等头颈部的两侧，少腹部、腹股沟等都可以作为广义上的胸胁，我把它称为“柴胡带” 。 “苦满”是患者自觉的胸膈间的气塞满闷感和胁肋下的气胀填满感。
12、也有他觉指征，如沿肋骨弓的下端向胸腔内按压，医生指端有抵抗感，患者也诉说有胀痛不适感。除了自觉的胀满外，他觉的柴胡带的触痛、肿块也可以作为“苦满”的特殊表现形式。“心烦喜呕，默默不欲饮食”是疾病累及胃肠，消化道功能受影响的结果， “烦” 、 “喜” 、 “默默”这些词带有很大的感情色彩，反映了患者主观感觉的过于敏感和情绪的相当低落。此证当与百合病作鉴别。百合病也有“意欲食复不能食，常默默” ， “如寒无寒，如热无热” 。但其不同于此证的是“欲饮食或有美时，或有不用闻食臭时” “如有神黃煌：经方杂谈9灵者” “身形如和” 。可见，百合病的精神症状更为突出，而躯体症状则很少。从症状的不定性来看，很
13、类似于今天的神经官能症，而小柴胡汤证却是躯体有实在病变的。小柴胡汤之所以能治疗上述疾病在于它合理科学的配伍结构。方中柴胡甘草主治寒热往来与胸胁苦满，黄芩主治心烦，半夏生姜主治喜呕，人参、甘草、大枣主治默默不欲饮食。其中柴胡和甘草是本方的核心成分，这一点从方后的条文加减可以看出。黄芩可去，半夏可去，人参、大枣、生姜可去，柴胡与甘草却不去。柴胡甘草配黄芩以清热，黄芩所主为“烦热” ，如三物黄芩汤主“四肢苦烦热头不痛但烦者” ，又如伤寒论333 条“而反与黄芩彻其热” ；配半夏生姜以止呕。配人参以助正驱邪；配姜枣以调理消化功能，即“和胃” 。小柴胡汤是临床上使用频率非常高的一张处方，其运用范围极其广
14、泛。在伤寒论和金匮要略两本书中就有 20 条的记载。据不完全统计，现代医家用小柴胡汤治疗的病种就有 70 余种，涉及内、外、妇、儿五官各科。灵活运用小柴胡汤就必须对小柴胡汤进行相应的化裁。化裁的方式有两种，一种是在原方的基础上进行加减，另一种是与其他方子合方使用。加减方面张仲景为我们作了很好的示范，但临证不能局限于此。我的加减经验是：病毒性感冒高烧，患者面色通红，出汗而体温持续，微微恶风，或咳嗽，或咽痛者，加连翘 40 克；类风湿性关节炎见关节肿痛，晨僵，加连翘 20 克、生地 20 克、黄柏 10 克、白芍12 克且甘草的量应适当增加；过敏性皮炎、荨麻疹、异位性皮炎、过敏性鼻炎等，其发病具有
15、休作有时的特点，此外，患者大多对风冷过敏，属往来寒热的范畴，可考虑使用小柴胡汤加荆芥 10 克、防风 10 克、石膏 30 克、连翘15；支气管炎、迁延性咳嗽服用抗菌素无效者，加五味子、干姜；甲状腺机能亢进、或甲状腺瘤，出现有胸胁苦满者，可用小柴胡汤加牡蛎、知母等。本人曾治疗一位甲亢患者，黃煌：经方杂谈10因服用他巴唑等，导致药源性肝损害，并全身消瘦，两眼外突，手抖心慌。服用小柴胡汤加白芍 2 月后，不仅自觉症状明显改善，而且突眼症也明显好转；突发性耳聋、中耳炎、鼓膜炎等，用小柴胡汤加连翘、山栀等；甘草大剂量使用时，要加泽泻、茯苓以防出现水肿。小柴胡汤合方使用的经验是：精神症状明显见情绪低落或
16、伴有梅核气时，与半夏厚朴汤合用，此即是柴朴汤；肿瘤手术或化疗后，病人体质虚弱见汗出恶风者，与桂枝汤合用，此即是柴胡桂枝汤；肺炎见咳嗽痰多而粘黄，心下有压痛者，与小陷胸汤合用，名柴陷汤；伴有水肿或腹泻水样便者，与五苓散合用，谓之柴苓汤；伴有舌苔白厚，不欲饮食者，与平胃散合用，称为柴平煎；泌尿系肿瘤如前列腺癌见小便不利及血尿者，与猪苓汤合用。小柴胡汤的剂量、剂型及用药品种也同样是值得重视的问题。我常用的剂量是：柴胡克、黄芩克、党参克、半夏克、甘草克、生姜克、大枣 6-5 枚。如果用于类风湿性关节炎、发热性疾病如病毒性感冒，则柴胡的用量一定要大，成人至少要克以上。小柴胡汤有振汗作用，随着通身的汗出，
17、病人发热也随之而退，身痛也随之减轻。对此，本方有类似于西药激素样作用，可以看作天然的激素。如果用于作为免疫调节剂而长期服用治疗慢性肝炎和肿瘤病时，则要小剂量使用，柴胡用克、黄芩用克。需要指出，小柴胡汤是不能作为散剂来使用的。宋代名医朱肱曾治疗当时太守盛次仲疾，诊断为小柴胡汤证，但仆人给以小柴胡散，不仅病不愈，反而有胸满，后朱肱亲自煎煮，进二服，是夕遂安。方中柴胡，我用的是北柴胡，人参用的是党参而不用红参。有人认为张仲景所用的人参就是今天的党参。传统观念认为党参健补脾气多用于消化道功能低下，本方证的“心烦喜呕，默默不欲饮食”即是属于消化道功能低下，因此用党参。通过临床黃煌：经方杂谈11观察发现用
18、党参效果也同样满意。上述的“寒热往来” 、 “胸胁苦满” 、 “心烦喜呕”和“默默不欲饮食”是小柴胡汤的四大主证，我把它叫做“小柴胡综合征” 。这是由中国古代先贤发现的综合征。它的产生既有外部的因素，更有内在的体质特异性。我把这种很容易出现“小柴胡综合征”的体质称为“柴胡体质” 。其特点是：患者体型中等或偏瘦，面色微暗黄，或青黄色，或青白色，缺乏光泽。肌肉比较坚紧，舌质不淡胖，舌苔正常或偏干。另外，临床发现较多患者眼裂小，多为细眯眼（柴胡眼） 。患者主诉以自觉症状为多，对气温变化反应敏感，情绪波动较大，食欲易受情绪的影响。女性月经周期不准，经前多见胸闷乳房胀痛结块等。在日本，小柴胡汤和小建中汤
19、也常常作为改善体质的药物来使用。看来小柴胡汤的使用着眼于“证” ，而非“病” ；在“病”和“人”之间，更注重于特定体质的“人” 。 柴胡体质对于正确地使用小柴胡汤有相当重要的指导意义。 目前，小柴胡汤在很多人眼中仅仅是作为感冒发热药和肝炎药来使用的，就连成药小柴胡冲剂的说明书也是这样写的。他们的着眼点都是抗病毒。这种认识无疑限制了小柴胡汤的使用范围。小柴胡汤能够直接杀死病毒么？我想更多的还是通过调节人体的免疫能力来抗病毒吧！日本学者发现爱滋病人服用小柴胡汤三个月以后，T 淋巴细胞开始增加，说明小柴胡汤预防爱滋病有效。药理试验也证明小柴胡汤有提高机体免疫功能的作用。其实，病毒侵犯人体之所以对人造
20、成伤害，大部分还是通过破坏机体的免疫系统起作用的。诸如曾经肆虐全球的“SARS” ，就是侵犯了免疫系统。其病变在肺，表现为高热、呼吸窘迫等，与本方证的发热、胸胁苦满的表现很相似，想必可以在本方的基础上化裁。另外， “SARS”具有极强的传染性和流行性，小柴胡汤也同样可以治疗此类疾病。如苏沈良方记载：“元祐二年（1087） ，时行无少长皆咳，本方（即小柴胡汤）黃煌：经方杂谈12去人参、大枣、生姜，加五味、干姜各半两，服此皆愈” 。对于病毒性肝炎来说，小柴胡汤就是天然的干扰素，加猪苓茯苓就是中药的“猪苓多糖” ；而对于象胃癌、淋巴瘤等肿瘤来说，小柴胡汤就是中药的胸腺肽和白细胞介素。当我们把小柴胡汤
21、作为免疫调节剂来看待，那么这张千古良方在今天的临床运用中将会有更为广阔的前景，很有进一步研究的必要。5 大柴胡汤大柴胡汤芩大黄，枳芍半夏枣生姜；少阳阳明合为病，和解功里效无双。 大柴胡汤是天然的胃肠动力药。我们知道西药中胃肠动力药有胃复安、吗丁啉，西沙必利等。中药中大柴胡汤也可与之相媲美。我常以本方治胆汁返流性胃炎及食管炎，胃切除后的倾倒综合征。因胃肠的逆蠕动，症见有呕吐。而本方在经文中又治“呕不止” ，用半夏生姜治之，且方中生姜用了半斤，而治“心烦喜呕”的小柴胡汤生姜也仅用了三两。另外，方中的枳实、大黄也有促进胃肠蠕动的作用。综合来看，大柴胡汤对缓解胃肠的逆蠕动还是有帮助的。值得说明的是胃癌
22、大部切除后的倾倒综合征，不要一概地认为是虚证而予补法。不解决胃肠的逆蠕动，病人频繁地呕吐，再好的补药也发挥不了作用！大柴胡汤还可以看作是治疗胆囊炎、胰腺炎的专方。观仲景用大柴胡汤，腹证描述共三条：“心下急” ， “心下痞硬” ， “按之心下满痛” ，可见本方病位均不离“心下” 。结合现代医学解剖学知识可知：肝、胆、胰三脏均可部分分布于以剑突下两肋弓夹角内区域，即是“心下” ，且这些器官的疼痛多为痉挛性的。而大柴胡汤方中有枳实、白芍，黃煌：经方杂谈13此即“枳实芍药散”可治腹挛痛，仲景原文治妇人“腹痛烦满不得卧” ，其中枳实之治，又以心下为目标，枳术汤可证。由此，可以认为大柴胡汤是天然的解痉镇痛
23、剂。当然在肝胆疾病出现黄疸时也是传统的利胆药。不过此时芍药当用赤芍，且量也要大一些。我的研究生做了大柴胡方证研究的毕业论文。他把古今运用大柴胡汤的文献加以收集，整理，分析，发现临床运用以肝、胆、胰感染性疾病最为突出。我也曾经以此方治疗多例胆囊炎，如杨某，女，36岁，2002 年 9 月 21 日初诊。患者 3 年前出现右上腹部疼痛，行 B 超检查显示：胆囊炎，肝囊炎，肝囊肿。间断服用西药或中成药，症状时缓时作。此次因上腹部疼痛 1 个月而就诊，诊见：形体中等脸色偏暗，皮肤粗糙，上腹部疼痛，纳呆，口有异味，夜寐多梦，腹胀，大便溏，日 2次3 次，自觉慵倦，舌红苔黄，脉弦。腹诊：腹部平坦，上腹部触
24、之即痛，压之有明显的抵抗感，腹直肌紧张，两季肋下压之不适。处方：柴胡 12g，黄芩 10g，制半夏10g，枳实 10g，白芍 10g，制大黄 5g，生姜 3 片，红枣 6枚。7 天后复诊，患者诉服药后诸症明显缓解，精神好转，大便成形，日 1 次，继以原方服 14 剂，诸症均平。也曾治一 56 岁的冯姓女病人，右肩背连及上臂疼痛 2 年余，曾在某医院诊为颈椎病经针灸推拿治疗效果不明显。伴有胆囊炎病史一年余，来诊时胃脘部满闷不适，大便不畅。右上腹，右季胁部按之拘急疼痛。处以大柴胡汤后肩背部的疼痛随胃脘部症状的改善而缓解。从本方用药来看，白芍是重要之处。观仲景用芍药，多用来缓急止痛。不论颈椎病的肩背
25、痛还是胆囊炎的按压痛，都为挛急之象，以芍药缓之，也在其理。大柴胡汤是天然的脂类代谢调节剂。高脂血症与肥胖虽无腹胀腹痛，但此类患者多体质壮实，属“实胖”之体型。腹部充实，按压有力，如果伴有失眠，心烦等精神症状及便秘者也可用本方。现代药理研究柴胡、黄芩和大黄黃煌：经方杂谈14都有降血酯作用。其中大黄的降脂作用可能是通过降低脂类在肠中的吸收而实现的。临床运用本方可灵活加减，可加降泻、山楂之类等，但要久服才能见到效果，一般疗程2 个月左右；且一定要控制饮食，这是基础治疗。大柴胡汤降脂减肥，还要详辨体质。一般而言，其人多颈短肩宽，胸围及肋弓角较大，且腹肌一定要坚实有力。倘若是皮肤色白，皮松肌软，赘肉下垂
26、，动则汗出气喘，神疲乏力的“虚胖” ，那就不适宜了。这种情况，多半是黄芪体质，要用防己黄芪汤的。况且大柴胡汤是肌肉的松驰剂，决不能用于松驰的体质，只能用于紧张型体质。大柴胡汤中含大黄，临证是否一定要有大便秘结呢？那倒也未必。观仲景条文有“下利”反无便秘，且此方又可治菌痢，可见大黄之用在泻热而非通便。仲景用大黄攻下通便多有“大剂，生用，后下”的特点，大柴胡汤用大黄既非大剂，也不后下，显然不是攻下。临床上若大便干可用生大黄，量可偏大；无便秘者，则应量小，可用制品。我曾治多例慢性胆囊炎胆石症患者的腹泻，服用健脾药无效，服本方后大便反转为正常。另外，现代药理研究也表明，大黄含鞣酸，有收敛止泻作用。久煎
27、则其泻下作用的蒽醌甙被破坏，而鞣酸却不被破坏，此时发挥的却是止泻作用，前人也有用大黄久煎治痢的经验。大柴胡汤还有其他的作用，比如治疗心烦失眠、阳痿、糖尿病、痛风、高血压等等。大凡形体壮实，心下按之满痛的病人，多半都要考虑使用大柴胡汤的。6 炙甘草汤炙甘草参枣地胶，麻仁麦桂姜酒熬；益气养阴温通脉，结代心悸肺痿疗。 黃煌：经方杂谈15炙甘草汤又名复脉汤，在伤寒论中主治“伤寒，脉结代，心动悸” 。 金匮要略载千金翼方的主治是“治虚痨不足，汗出而闷，脉结代，行动如常，不出百日，危急者十一日死。 ”外台的主治是“治肺痿涎唾多，心中温温液液者。 ”其方名和主治都不统一。对于仲景的方名而言，以药名作为方名的
28、情况多是小方，如甘草干姜汤，芍药甘草汤、干姜附子汤等。而本方是一张九味药的大方子，不合仲景方名之常例。仲景以药名方，皆方中之主药，其用量也相对要大。但本方炙甘草的量并非最大，只用四两，而生地黄用量却独大，用一斤。由此可见，复脉汤的方名更适合本方。另外， 伤寒论的条文是否存在脱简，也是一个值得考虑的问题。对此，清代经方家莫枚士也有独特的看法。他在经方例释说“疑经文本当云：伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之，复脉汤亦主之，且二方互可并治。 ”并举两个例子来证明。一是伤寒类要以一味甘草治疗伤寒脉结代，心动悸。二是千金以一味甘草治疗肺痿涎唾多，心中温温液液者。莫氏的观点值得重视。关于复脉汤，我想提出个人
29、的一点新的看法。那就是本方的的最初很有可能是古代的一张军医用方。是用于那些在战场上受伤后造成大出血的士兵们的。大量的出血，也同样可出现脉结代、心动悸。方中用大剂量地黄和阿胶就是为了止血。这一点从内补当归建中汤的条文中可以看出：“若去血过多，崩伤内衄不止，加地黄六两、阿胶二两。 ”黄土汤和胶艾汤都主血证，也都用地黄阿胶，由此类推，可知本方也应主治血证。桂枝甘草取桂枝甘草汤治悸之意。有形之血不能速生，当补以无形之气，人参之用义该如此。大出血致使肌体极度衰弱，故又配合大剂麦冬、麻仁、大枣。为防补药滋腻碍胃，故配生姜。在没有输血补液的古代，这的确也是一首对证之方了。徐灵胎在兰台轨范中也说本方“治血脉空
30、竭” ，诚可谓是独具慧眼。黃煌：经方杂谈16本经说地黄“长肌肉” ，麦冬主“羸瘦短气” ，大枣主“补少气，少津液，身中不足” ，麻仁主“补中益气” ，甘草“长肌肉，倍力” 。这些药物主治的共同点都是其人枯瘦乏力。因此，我在临床上常以此方治疗以肿瘤为代表的恶病质类疾病。肿瘤病人经过手术、化疗、放疗后常常表现形体消瘦干枯，动辄气喘心慌，大便干结，病情进入虚痨阶段。此时只要食欲尚佳者都可用本方。我的经验是：治疗食道癌时，麦冬要用克或更多，呕吐者加半夏；肺癌还应加天冬克、甘杞子克；心悸甚者加龙骨、牡蛎，桂枝再加量；贫血时加鹿角胶。便秘者用麻仁，不寐者，可改为酸枣仁。另外，我还以此方治疗肺气肿，多加山萸
31、肉克、五味子克、龙骨克。冬季服者，可以熬成膏剂。7 五苓散 五苓散治太阳腑，白术泽泻猪苓茯；桂枝化气兼解表，小便通利水饮逐。五苓散是一张调节人体水液分布异常的方剂。水液的异常分布， 伤寒论的注家们称之为“蓄水”证。但“蓄水”时水液并非仅仅停留在下焦的膀胱，可以停留在人体的任何部位。蓄于下则小便不利；蓄于中则见“心下痞”和水入则吐的“水逆” ；蓄于上则见“吐涎沫而癫眩” ；蓄于表则有汗出；蓄于肠则有下利；蓄于肌肤则有水肿。至于现代医学中青光眼的眼压增高，美尼尔氏综合征的内耳迷路的积水，以及脑积水，肝腹水、胸水、心包积液等等，都可以认为是“蓄水”的表现形式。只要出现口渴、小便不利、舌体胖大，边见齿
32、痕者，都可以考虑使用本方。我临证常将五苓散用于以下疾病。一是以腹泻、大便黃煌：经方杂谈17稀溏为表现的疾病，如夏秋季节的肠炎，包括小儿的腹泻都常常用到。这类疾病往往表现为水样的泄泻，次频无度，甚或空洞无物。多伴有肠鸣漉漉、小便不利、渴欲饮水，久用抗生素而不见效。此类腹泻，前人谓之“洞泄” ，五苓散是针对这类泄泻的特效方。如曹颖甫先生常以之治洞泻，其医案载“大南门郭左，洞泻当分利，川桂枝一钱、猪茯苓各三钱、生白术三钱、炒泽泻二钱” 。我曾治一女，九月初来诊，水泻多日，以此方加车前子而愈。 伤寒论条“本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥，烦，小便不利者，五苓散主之” 。 “本以下之”
33、即暗含泄泻之义。五苓散治利，其机理是利小便以实大便。伤寒论第条“利不止”用赤石脂禹余粮汤后“复不止者，当利其小便。 ”金匮要略 “下利气者，当利其小便。 ”夏秋季节多暑多湿，本方恰有利湿的作用。刘完素治“中暑受湿，引饮过多，头痛烦渴，湿热小便秘。 ”所用之方桂苓甘露饮，即由此方加六一散、石膏、寒水石而成。慢性肝炎、肝癌、肠癌等疾病出现水样便、腹胀、舌体胖大，边见齿痕者，我也多以此方加味治疗。这种情况，虽舌有紫气也不可活血化瘀，滥用攻伐以伤正，要从病人的实际体质状态出发，带病延年，提高生存质量才是正途。二是治疗以水肿腹水等为表现的疾病。如肾脏病的水肿、肝腹水、以及柯兴氏综合征的水钠潴留性肥胖。我
34、曾治疗一肝腹水以高热、水泻入院，伴有口干、大便稀、下肢水肿、轻度黄疸，投以茵陈五苓散腹水得退。柯兴氏综合征病人多表现为肥胖、浮肿，女性还有月经量减少，多毛。舌体多胖大，有齿痕。本方加生石膏、滑石、牛膝。三是其他水液代谢障碍性疾病。诸如多汗症，用黄芪、麻黄根等固表止汗药无效者，当细审有无口渴、小便不利之方证。对此， 伤寒论条明言“伤寒汗出而渴者，五苓散主之。 ”青光眼、假性近视等眼病，也有用本方的机黃煌：经方杂谈18会。其人视物眩而不舒，类似于金匮要略中所载的“癫眩” 。另外，我还以此方治一例脑垂体瘤，证见口渴、手抖、视力下降，大便稀、下肢肿。用本方后口渴、手抖、浮肿及大便情况明显好转。虽然后来
35、还是做了手术，但本方对改善症状疗效是肯定的。我用五苓散加减的经验是口渴甚者加生石膏，滑石；有黄疸者，加茵陈；吐泻甚者，加干姜。也常常与玉屏风散、平胃散、小柴胡汤、半夏厚朴汤及真武汤合方使用。还要嘱病人温服，避风，喝热水热汤。若方证相应，服后其人多小便畅利，大便转干，浮肿消退，口中有津，身体也随之感到轻松。这一切都说明体内水液分布已经恢复正常状态。另外，临床还发现欧美人到南京后也多见五苓散证，或腹泻，或腹胀，或口渴，或多汗。这是否与欧美人的体质不太适合南京夏季潮湿闷热的气候有关？抑或不适应味精与食盐较多的中国菜肴有关？值得研究。8 猪苓汤猪苓汤内有茯苓，泽泻滑石阿胶并；小便不利兼烦渴，利水清热又
36、滋阴。猪苓汤是治疗尿路感染如膀胱炎、肾盂肾炎以及尿路结石、肾积水等泌尿系疾病的专方。我以前不太重视这张方，对于阴虚水停也觉得不可思议，认为既是阴虚水停则当用知柏地黄汤之类以坚阴才是。一次，我治疗一中年女性，经常患尿路感染，动辄发热、尿血。先用柴胡桂枝汤不效，后改用猪苓汤加山栀却获效满意。遂后，病人将此方广泛传播与患有类似疾病的中年妇女，竟然均有效果。该类病人常常伴有心中烦躁，因此我每加山栀、连翘、黄芩以除烦。也有与四逆散合方使用的机会。泌尿系感染出黃煌：经方杂谈19现的尿频、尿急、尿痛的膀胱刺激征与下利的里急后重表现很相似，只不过是部位前后的不同罢了。尿路结石伴有疼痛者，则要与芍药甘草汤合用；
37、肾积水者再加牛膝。曾治一肾积水病人，其人腰酸腰痛，上腹部有压痛，以本方与大柴胡汤合用取效。猪苓汤在生殖系统疾病中运用也相当的多。女性的盆腔炎、附件炎、阴道炎症见带下量多色黄，经来腰酸腹坠，常加黄芩、黄柏、连翘、山栀或合用二妙散。这种配伍也同样适合于男性前列腺炎的治疗，尤其那些嗜酒者，下肢有浮肿者。另外，本方还可以与四妙散合用治疗痛风；加山栀、连翘治疗失眠；治疗小儿老人的下利等。 伤寒论也有“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。 ”的治验。猪苓汤与五苓散有很大的不同。病位上，五苓散主全身的水液代谢异常，猪苓汤则侧重于治疗泌尿生殖系统为主的下焦疾病。病性上，五苓散用桂枝，又要白
38、饮服，服后须多饮暖水，其证偏寒；猪苓汤用滑石，其证偏热；舌象上，五苓散证舌体多胖大，边见齿痕，舌苔白，猪苓汤证舌多红而少苔。猪苓汤方中的滑石主治小便不利而赤，阿胶主治血证。有人认为阿胶是养阴药，但究竟是养肾阴还是肝阴肺阴？很难说清。所以，我认为此说不妥。阿胶本为止血药，这是仲景用药的定例。那么，仲景为什么于此处用阿胶呢？伤寒论第条给出了答案。 “淋家，不可发汗，发汗必便血。 ”点出了下焦湿热者易患尿血的潜在病理，指出了淋家与尿血的内在关系。临床所见，泌尿系统炎症、结石多有血尿症状或者是镜下血尿，用阿胶止血也是符合实际的。五苓散证是没有血尿的，这也是二者的重要不同。五苓散可治汗出异常，猪苓汤证却
39、不可用于汗出过多。对此，仲景说“阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。 ”总之，猪苓汤和五苓散在运用上还是容易区别的。黃煌：经方杂谈209 苓桂术甘汤苓桂术甘仲景剂，温阳化饮又健脾；中阳不足饮停胃，胸胁支满悸眩施。 苓桂术甘汤可看作是桂枝甘草汤加茯苓、白术而成。桂枝甘草汤在伤寒论中主治“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者。 ”是以心悸为主证。茯苓、白术主治小便不利兼有浮肿者，是仲景常用的利尿剂。 “夫短气，有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。 ”可知此方有利水作用。因此，本方主要用于以心悸、浮肿为主诉的心脏病，尤其多见于以风心为代表的心瓣膜病。这类疾
40、病出现轻度心衰时可用本方。此时，既要用桂枝，又要加肉桂，心悸甚者还要加龙骨、牡蛎。心衰严重者加附子，或与真武汤合用。另外，一些神经衰弱，胃神经官能症，慢性肠炎也有用此方的机会。值得一提的是桂枝甘草茯苓这个方根。它多用于体质虚弱的瘦人伴有心悸者。加上白术即是本方。加上大枣是苓桂枣甘汤，主治自觉腹主动脉异常搏动者。腹主动脉异常搏动多见于瘦人，大枣是营养安神剂，方中重用茯苓与大枣以加强镇静作用。加上五味子是苓桂味甘汤，用于肺气肿、肺心病的咳喘。此喘为虚喘，多伴有心悸、汗出，我多加麦冬、人参、山萸肉、龙骨、牡蛎。桂枝甘草茯苓变化之方，其所主之病总离不开心血管疾病。10 半夏厚朴汤半夏厚朴与紫苏，茯苓生
41、姜共煎服；黃煌：经方杂谈21痰凝气聚成梅核，化痰开郁气自舒。 半夏厚朴汤是主治咽喉部异物感的专方。这种异物感常常表现为咽中如有炙脔，吐之不出，吞之不下。前贤谓之“梅核气” ，妇人尤其多见。此证多见于现代医学的咽神经官能症。据此，可以看出本方经典主治的两大特点：一是病位多在咽喉，二是病性多为自我感觉的异常。临床上对于咽喉部疾病我多喜欢以本方加减治疗。半夏是治疗咽喉病的要药， 本经说它主“咽喉肿痛” ；伤寒论的苦酒汤和半夏散及汤也是用来治咽喉病的。本方所主的咽喉病，除了上述的咽神经官能症外，还见于急慢性咽炎、咽干痛、粘痰、声带麻痹造成的失音等炎症性疾病，而不局限于咽异物感。若红肿热痛等炎症明显时可
42、加山栀、连翘、黄芩、桔梗以增强消炎作用。小儿的咽痛也可用本方。半夏厚朴汤对于以自我感觉异常为特征的疾病运用的机会也很多。这种自我感觉异常是多部位、多系统的，临床上决不能把眼光仅仅停留在咽喉上，否则将会大大限制本方的运用范围。比如更年期综合征，其人主诉特多，或烦躁、或焦虑、或抑郁、或失眠、或多疑；或恶风、汗出、手抖、烘热、腹胀。有些主诉则特别怪异，如有位中年妇女因阴蒂的跳动感而坚持要认为是细菌已经入血液，有男子为会阴睾丸的下坠感而惶惶不可终日，有位中年妇女则为舌头的疼痛灼热感到处求医，大多以精神症状为多见。临证常加山栀、连翘、枳壳，可认为是与栀子厚朴汤的合方。烦躁焦虑明显时，我常以此方去生姜，加
43、山栀、连翘、黄芩、甘草清心除烦，名为“八味除烦汤” 。是我临床常用之方。用连翘、枳壳时，少数病人可出现腹泻，但病人并不感到难过，反觉得舒适。肛门排气增多，腹胀也随之减轻。另外，一些女性的关节疼痛，心情抑郁时关节痛甚，情绪兴奋时则不痛。也可以看作是自我感觉的异常。古方黃煌：经方杂谈22指迷茯苓丸即是治痰气交阻的关节痛，方中也含有半夏茯苓。这种自我感觉异常也可以表现为幻觉，如幻听、幻视、幻嗅等。其人多有精神的过敏，一闻到不适气味就想呕吐，恶心是常见症状。半夏厚朴汤是小半夏加茯苓汤的变方，小半夏加茯苓汤即主治“卒呕吐、心下痞、膈间有水、眩悸者。 ”本经载半夏也主“头眩” 。关于“眩” ，有两层含义，
44、一为眩晕，患者自觉的旋转感、上下或左右晃动感、倾斜感、地动感、如坐舟中感；一通“幻” ，即是伴有怪异感、恍惚感、紧张感、恐惧感的幻觉。半夏茯苓是很好的精神镇静剂。就临床所见，半夏厚朴汤证多以精神上的不舒为主，其体质上往往相对较好。半夏厚朴汤含半夏厚朴，能除胸满腹胀，有化痰降气的作用，又是胃肠道和呼吸道疾病的常用方。如以心下痞、腹胀为主诉的慢性胃炎、食管炎、小儿厌食、过敏性结肠炎；呼吸系统的上感、支气管炎、支气管哮喘。胸闷、腹胀不思饮食，本方与四逆散、小柴胡汤合用的机会也不少。我常用本方加枳壳、麦芽治疗小儿厌食症。这些小儿除了食欲不振外，常有胆小，性格偏于内向，面色黄，大便干结等。服用本方可明显
45、提高食欲，面色与大便也会得以改善，且性格也会变得比以前活泼。我还以此方治一例神经性厌食，表现为饮食后即吐，以此方重用半夏克（先煎） ，呕吐得到明显抑制。半夏生姜有较强的止呕作用。有关于半夏的用量，我所知道的最大剂量是日本江部洋一郎用的克，但必须久煎。现代药理研究也证实：厚朴、紫苏有抑制喉反射的作用，生姜、紫苏有健胃、促进胃液分泌及肠管蠕动作用。对于紫苏，我喜欢用苏梗而不用苏叶，原因是苏叶煎煮后药汁颜色多呈黑色，此类病人心理又比较敏感，难免见药多虑，而苏梗则药液色较淡。本方还可以加大枣来矫味。除了配合心理疏导外，我多嘱病人自己煎药，以令其思想上重视，且闻到清香的药味对病人心理无疑也是一种良性的刺
46、激。黃煌：经方杂谈23我还以此方与温胆汤合用治疗冠心病和帕金森氏病。所治疗的冠心病，其人多有恐惧、失眠、胸闷。平素胆小，常常担心心绞痛发作，很注重随身携带救心丸，一旦忘带，则心绞痛必发。这类疾病治疗的关键是解除病人的心理压力，而不是单纯的扩张冠脉。胸闷一症，未必真是器质性的，有时也是心因性的，可以视为咽异物感的延伸表现。本经谓半夏主治“胸胀” ，想必即是此证。帕金森氏病以手抖不能自控为主要表现。中医有疑难怪病从痰论治的经验，本方与温胆汤合用以加强理气化痰的作用。据报道，厚朴也有治疗震颤的作用。根据我的治验，病人服药后手抖减轻，感到舒适，但不能根治。病情反复时，可再次服药，吃吃停停，间断使用。此
47、病勿求治愈，提高生活质量才是治疗目的所在。半夏厚朴汤也同样可以化裁治疗外感病，如中暑、夏秋季节的腹泻等，藿朴夏苓汤、藿香正气散即是在此方基础上加减而成的。11 栀子厚朴汤栀子厚朴汤：栀子十四个，擘 厚朴四两，炙，去皮 枳实四枚，水浸，炙令黄 上三味，以水三升半，煮取一升半，去滓。分二服，温进一服。得吐者，止后服。栀子厚朴汤是一张小方，小得很不起眼，也没有大多少人重视。我对此方却情有独衷。 伤寒论说“伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。 ”此方虽小，主治却很明了。栀子除心烦，厚朴消胸腹胀满，枳实除心下痞闷。此方与小承气汤仅一味之差，虽都治腹满，然小承气汤所治偏下，本方所主则病位偏上。
48、 “卧起不安”点出了病情的严重程度，也暗含了失眠之义。临床上遇到神经官能症、焦虑症、失眠症，我常以此方配合半夏厚朴汤或四逆散治之，往往腹胀消除，睡眠改善，则患者的精神状态随之好转。黃煌：经方杂谈24本方的运用除了抓主证外，舌象也是重要的参考。临床所见其舌象多为舌质红而舌苔粘腻较厚。 伤寒论21 条提及“舌上苔” ，厚朴所主，舌苔也多厚腻。另外，栀子、黄连、连翘均可治烦，但烦的性质和部位都不同。黄连之烦是烦悸，栀子之烦是烦闷、连翘之烦是烦而汗；黄连烦悸而心下痞，栀子烦闷而胸中窒，连翘烦汗而咽中痛，此为鉴别要点。但临床烦热而胸中窒者，多易患咽痛、目赤、鼻衄、小便短赤涩痛、舌红等证，因此三者又常常合
49、用。12 栀子柏皮汤栀子柏皮汤：肥栀子十五个，擘 甘草一两，炙 黄柏二两 上三味，以水四升，煮取一升半，去滓。分温再服。栀子柏皮汤在伤寒论中治疗“伤寒身黄发热。 ”关于本方的特点，我以一个“黄”统之。如临床以之治疗黄汗、黄疸的目黄、尿黄、皮肤黄；妇人带下色黄、皮肤脓包疮流黄水、脚癣的流黄水。而栀子、黄柏、甘草三药煎出的药汁也是黄色。所以，本方常用于肝炎、皮肤病、关节炎、生殖系统感染等。不过需要配合、小柴胡汤、猪苓汤、五苓散、半夏厚朴汤、茵陈蒿汤等方，效果才更好。13 泻心汤泻心汤：大黄二两 黄连 黄芩各一两 上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。 （金匮要略 ）泻心汤是人体上部出血的特效止血剂。 金匮要略说本方治疗“心气不定，吐血，衄血” 。清代名医陈修园说：“余治吐血，诸药不止者，用金匮泻心汤百试百效” 。本方可用于吐血、衄血、咯血及颅内出血（包括脑出血、黃煌：经方杂谈25蛛网膜下腔出血等出血性中风和脑外伤造成的颅内出血） 。黄芩黄连是泻心汤的方根，黄芩用于充血性出血，大黄能引血
