1、假期留校申请书尊敬的 XXX：我叫 XXX，是 XX 班的学生，现住 XXX 寝室。我家住 XXXXXXX。经父母同意(家里联系电话 XXX)，特申请暑假留校。因需要参加开放性实验室有关的学习活动，故暑假必须待在学校，我一定严格遵守假期公寓管理规定，服从学生公寓安排和管理，树立安全防范意识。请予批准。以此敬礼申请人：XXX201x 年 x 月 x 日尊敬的领导：您好!贵校 09 级中文系语文教育一班的。暑假在我这里任家教。在这期间发生的一切安全事故均按双方协议处理，与校方无关。签字：姓名：性别：宿舍专业：语文教育学号：联系方式：家庭住址：具体留校时间：XX 年 7 月 9 日XX 年 9 月
2、1 日学生联系电话 (手机)家庭详细地址家庭联系电话班级寝室填表日期留校时间 年 月 日 月 日邮政编码父母姓名留校原因是否征得家长同意学生本人是否认真阅读 江西中医学院科技学院学生假期留校纪律、安全责任承诺书辅导员联系学生家长情况，确认家长 是否同意学生留校辅导员意见签字：系部意见公章 年 月 日学生管理办公室 意见 年 公章 月 日1、我在寒暑假期间留在学校已经告知家长并征得家长同意，我在江西中医学院科技 学院寒暑假学生留校申请表中填写的内容真实有效，若有隐瞒或虚假，愿承担一切责任。2、我将自觉遵守学院学生管理相关规章管理制度，严格遵守学校的有关管理制度，服 从管理人员的管理和安排;3、不
3、使用电热杯、热得快、电热毯等违章电器及蜡烛、酒精炉等违章物品，按时对宿 舍进行清扫，保证宿舍的清洁卫生，以免发生火灾;4、不让外人员进入学生宿舍，不留宿外人;妥善保管自己的钱物和贵重物品，避免失 窃事件的发生;5、我将服从学生管理干部的管理，坚持每天晚上十点之前到留校学生负责人处签到;6、晚上如出去，我将持学生证在宿舍管理员处登记，有事提前告知管理员。7、如果要离校，我将提前告诉留校学生负责人，并向辅导员请假。8、作为一名大学生，我对自己的安全负责。对有意违反以上承诺及其他自身原因造成 的财物和人身伤害承担责任。 本承诺书一式两份，由学生所在系部和学生各执一份。此份由学生留存。承诺人：年 月 日
