南通市妇幼保健院医学影像科钡剂灌肠检查知情同意书患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 床位号：医方介绍：1、许多情况下，因病情需要或明确诊断，需行钡剂灌肠检查。希望能够得到患方的理解和支持。2、需行钡剂灌肠的病患，绝大多数存在肠道疾患。原正常的肠道生理情况已经改变，术中可能会发生一系列并发症（主要包括：肠道穿孔） ，也可能由于种种原因导致本次灌肠检查失败，无法诊断等等。3、目前各种现代医疗措施尚难以事先预防的并发症的发生。4、 患者出现临床症状超过 48 小时的，我们将拒绝该类检查。请详细介绍病史，以免出现其他意外情况。如不提供真实的病情情况，一切后果由患方承担。5、 钡剂灌肠起诊断作用，但是有可能灌肠失败。希望能够得到患方的理解和支持。6、 患方向医院说明和拒绝检查的情形：严重的心、肝、肾功能不全；昏迷等。患者若对上述介绍仍不知情或理解，可要求医方进一步解释。若患方由于本身因素对上述情况不能理解或虽已理解而拒绝检查或不签字（视为拒绝检查）引起的诊断延误、病情恶化等不良后果的，与医院无关。患方意见：医师已就上述情况向患方或代表 进行了充分的交代和阐述，本人代表患者和家属对此表示理解，自愿（接受或拒绝）钡剂灌肠检查，并对可能产生的副作用及一系列并发症表示理解。患方签名： （与患者关系） 年 月 日医师签名： 年 月 日我们将竭诚为您服务，谢谢您的配合！
