1、选择性冠状动脉造影术【原理】冠状动脉造影导管选择性插入冠状动脉开口，注射造影剂显示冠状动脉解剖走行及病变。【适应证】1临床怀疑冠心病者，为明确诊断。2临床诊断冠心病者，根据造影结果选择治疗方式 （如介入治疗、冠状动脉旁路移植术或药物治疗） 。3急性心肌梗死，须急诊介入治疗或外科手术治疗者。4血管重建术后疗效随访。5心脏外科手术前，了解冠状动脉情况。6特殊职业者。【禁忌证】 ，1除了精神正常、有行为和责任能力的患者拒绝该项检查及拒绝签署知情同意书外，无绝对禁总证。2相对禁忌证主要有以下几种。(1)未控制的充血性心力衰竭或急性左心衰竭；(2)未控制的严重心律失常；(3)未控制的严重电解质紊乱或洋地
2、黄中毒；(4)未控制的高血压；(5)急性脑卒中；(6)并发感染性疾病或其他未控制的全身性疾病；(7)急性心肌炎；(8)主动脉瓣心内膜炎；(9)活动性出血或严重出血倾向；（10）正在口服抗凝药(如华法林 )者；(11)急性心肌梗死无上述适应证者；(12)严重碘造影剂过敏；(13)严重肾功能衰竭和（或）无尿，除非已准备透析治疗清除造影剂和体内过多的液体，否则不宜进行造影。【操作方法及程序】1术前准备(1)向患者说明术中需与医生配合的事项，向家属解释术中可能出现的并发症，签署手术同意书。(2)药物：消毒用碘伏，1%利多卡因，肝素盐水，造影剂及抢救药品。(3)动脉穿刺针和扩张器鞘管套装，左冠状动脉造影
3、导管和右冠状动脉造影导管，常用 Judkins、Amplatz 型导管及共用型导管等，指引导丝。(4)三联三通板，压力套装，注射器。(5)心电监护仪，除颤器，临时起搏系统，气管插管，辅助通气设备。2手术方法(1)血管入路：可采用股动脉、桡动脉或肱动脉等入路。(2)Seldinger 法经皮穿刺动脉并置入动脉鞘管，酌情给予肝素 20003000U，高凝状态或操作时闯延长 （超过 lh） ，可追加肝素。经常抽吸动脉鞘侧管，观察有无血栓阻塞。(3)在 X 线透视下和导引钢丝引导下将导管送至升主动脉中部，不要过深，以免在不知情的状态下进入冠状动脉。导管到位后取出导丝，排除空气，连接三联三通，观察压力曲
4、线，确认压力曲线显示良好。(4)通常先行左冠状动脉造影，一般取正位或左前斜位，将左冠造影导管沿主动脉壁向下滑行至左冠窦内，多数情况下导管前端会自动跳进左主干内。这时应先确认压力曲线无异常变化，再注射少量造影剂确认导管的位置是否合适 （避免过深或导管尖端过度顶壁） 。若未进入左冠脉，可轻微旋转配合提送导管使之进入。确认导管位置合适后，转动 C 形臂，以多种体位造影观察左冠状动脉。常用体位包括左前斜位、右前斜位、后前位及头位、足位成角投照。(5)右冠状动脉造影通常取左前斜位。将右冠状动脉造影导管沿主动脉壁向下送至右冠状窦内，顺钟向旋转导管，观察压力及导管跳动，结合注射造影剂以判断导管是否进入右冠状
5、动脉匿。确认导管位置合适后，转动 C 形臂，以多种体位造影观察右冠脉。常用体位包括左前斜位及右前斜位。(6)检查结束后，拔出动脉鞘管，局部压迫止血，通常需要压迫 1525min ，加压包扎。可酌情使用血管闭合装置。(7)经桡动脉行左冠状动脉造影可以选择 Juakins 左(JL)或 Amplatz 左型导管 （AL） 。AL 比较容易操纵，可以在导丝的引导下进入左冠窦内，边逆钟向转动导管，边推送导管，使之接近左冠状动脉口，然后顺时针扭动导管，一般情况下导管会自动跳入左冠状动脉口。如果过深，可以再逆时针转动使导管头从左主干内后退。右冠状动脉造影可以选用多用途导管，Judkins 右(AR)或 A
6、L 导管。AL 导管也可以在做完左冠状动脉后转过来做右冠状动脉，一根导管做两个冠状动脉，不用交换导管。近年来专门设计的左右冠状动脉共用型导管，也广泛应用，用一根导管完成左、右冠状动脉造影。3术后处理 (1)对局部压迫止血的患者，穿刺侧肢体制动 10-24h，沙袋压迫 6h。24h 内严密观察患者的症状、生命体征、心电图、穿刺部位及末梢循环状况。 (2)鼓励患者饮水或予以静脉补液，促进造影剂排泄。注意纠正电解质紊乱。4并发症及处理(1)心律失常：常见有心动过缓、房室传导阻滞、室性早搏等，与冠状动脉内注射造影剂有关，多为一过性，可嘱患者咳嗽，以加快心律恢复。少数缓慢性心律失常患者须用阿托品，甚至起
7、搏治疗。严重的心律失常包括室性心动过速、心室颤动，多与导管嵌顿冠状动脉有关。应尽快调整导管位置或撤出导管，经上述处理不能终止的严重心律失常应使用药物或立即电复律治疗除颤。(2)急性肺水肿或心力衰竭加重：应终止检查并立即抢救。(3)猝死：猝死通常与左主干急性闭塞有关，应尽量避免导管操作嵌入或损伤左主干，一旦发生，应在心肺复苏的同时进行紧急血管重建治疗。(4)心肌梗死：心肌梗死主要是因为血栓或斑块脱落入冠状动脉或导管损伤冠脉，阻塞较大的冠状动脉或分支所致。也可发生于冠状动脉严重狭窄的患者。根据阻塞的血管不同及临床表现，考虑保守或紧急皿管重建治疗。(5)栓塞：包括空气栓塞、血栓栓塞或斑块脱落栓塞等。
8、根据栓塞的程度和部位不同，其后果有差异，最严重的栓塞是脑动脉栓塞和冠状动脉栓塞。为预防其发生，应注意将导管内及三联三通和接头处的气泡全部排尽；操作应尽量轻柔，严格按照规范，对于高危患者应充分抗凝。一旦发生，可根据具体情况相应处理。(6)冠状动脉夹层，较易发生在右冠状动脉。(7)冠状动脉痉挛。(8)导管打结及导管、导丝断裂：避免过度转动和推送导管，为预防导管打结应 在 X 光透视下推送导管。导管、导丝断裂时，根据具体情况酌情采取相应措施，尽 量减少所造成的损害。 (9)心肌穿孔：应立即终止手术。有心脏压塞时，进行心包穿刺抽液或心包引 流，密切观察血压及心影变化。若破损较大、出血不止，应紧急外科手
9、术修补。 (10)与造影剂有关的并发症如过敏反应、心力衰竭及造影剂肾病：尽量使用非 离子型造影剂，并尽量减少造影剂用量。发生造影剂过敏者给予苯海拉明，对严重 过敏反应者还应使用肾上腺素、H2 受体拮抗剂如西咪替丁、激素如地塞米松或氢 化可的松治疗，必要时给予呼吸循环支持。对于过敏高危患者术前给予抗过敏药 物 （糖皮质激素、苯海拉明等） ，肾功能不全者酌情补液，对肺水肿和肾功能衰竭者 可给予利尿剂。 (11)与血管穿刺有关的并发症：出血、血肿、感染和血栓。应熟悉穿刺局部的解 剖结构，正确选择穿刺部位，尽量避免穿刺时的血管损伤，同时注意穿刺部位的消 毒和无菌技术操作。【结果判断与临床意义】1结果判断(1)通常认为主要冠状动脉及其大分支管腔直径狭窄50%将影响血流储备，为有临床意义的病变。LAD、 LCX 和 RCA 病变狭窄70% 、左主干病变狭窄50%被归为严重病变。(2)根据病变的狭窄程度、部位、长度、成角、偏心、钙化、溃疡、血栓、扩张性病变或动脉瘤、分支受累以及病变近段血管弯曲度确定病变类型。(3)根据病变的数量和分布确定 CAD 严重的程度。2临床意义确定诊断；指导治疗；评价疗效。【注意事项】选择性冠状动脉造影风险相对较高，应严格掌握适应证，做好术前准备，规范操作过程，做好术后处理。
