中国脑性瘫痪康复指南(2015)：第五部分.pdf

1、 Chinese Journal of Rehabilitation Medicine, Nov. 2015 , Vol. 30, No. 11 第四章 脑性瘫痪的康复治疗 第一节 康复治疗原则 一、 不同年龄段康复治疗目标及策略 （ 专家共识 ） 不 同 年 龄 段 脑 瘫 儿 童 处 于 生 长 发 育 的 不 同 阶 段 ， 其 运 动 功 能 、 障 碍 程 度 及 环 境 状 况 亦 不 尽 相 同 1 。 因 此 ， 不 同 年 龄 段 脑 瘫 儿童康复治疗目标的制定及康复策略的选择有所不同 2 。 1. 婴儿期策略 重 点 围 绕 对 婴 儿 身 心 发 育 的 全 面 促 进

2、， 正 常 运 动 功 能 的 建 立 及 异 常 运 动 模 式 的 抑 制 开 展 康 复 。 通 过 包 括 抑 制 原 始 反 射 残 存 、 促 进 立 直 反 射 （ 矫 正 反 射 ） 及 平 衡 反 应 的 建 立 等 方 法 ， 进 行 感 觉- 运 动 的 正 确 引 导 ， 使 其 建 立 初 级 运 动 功 能 。 多 以 神 经 发 育 学技术联合应用感觉运动与感觉整合技术为主。 2. 幼儿期策略 此 期 脑 瘫 诊 断 已 经 明 确 ， 在 智 力 、 语 言 、 思 维 和 社 交 能 力 发 育 日 渐 增 速 的 同 时 ， 运 动 发 育 的 未 成 熟

3、性 ， 运 动 发 育 与 精 神 发 育 、 粗 大 运 动 与 精 细 运 动 发 育 以 及 各 种 功 能 发 育 的 不 均 衡 性 ， 对 外 界 刺 激 的 “ 过 敏 ” 或 异 常 反 应 所 导 致 的 运 动 紊 乱 ， 各 类 异 常 姿 势 和 运 动 模 式 、 肌 张 力 、 肌 力 、 反 射 等 异 常 ， 运 动 障 碍 的 多 样 性 ， 以 及 发 育 向 异 常 方 向 发 展 、 强 化 而 固 定 的 “ 顺 应 性 ” 等 趋 势 最 强 ， 也 是 儿 童 迅 速 形 成 自 我 运 动 模 式 的 关 键 时 期 3 。 这 一 阶 段 康

4、复 治 疗 的 重 点 应 围 绕 上 述 特 点 开 展 ， 同 时 注 重 心 理 及 社 会 功 能 发 育在康复中的作用和影响 4 。 3. 学龄前期策略 此 期 脑 瘫 儿 童 具 备 了 一 定 程 度 的 主 动 运 动 能 力 ， 活 动 范 围 和 种 类 扩 大 ， 开 始 主 动 控 制 自 身 的 运 动 和 姿 势 以 适 应 环 境 。 主 动 学 习 能 力 增 强 ， 对 技 巧 性 和 操 作 性 的 运 动 具 备 了 一 定 程 度 的 学 习 能 力 。 因 此 应 用 生 物 力 学 原 理 ， 以 非 固 定 性 支 撑 或 辅 助 方 法 促 进

5、良 好 的 运 动 模 式 与 功 能 十 分 必 要 。 康 复 治 疗 的 重 要 目 标 是 为 入 学 做 准 备 。 诱 导 及 主 动 运 动 训 练 、 引 导 式 教 育 都 更 为 适 用于这一年龄段的儿童 。 4. 学龄期策略 此 期 的 主 要 目 标 是 适 应 学 校 的 环 境 ， 应 以 学 会 独 立 、 建 立 计 划 和 处 理 自 我 面 对 问 题 及 需 求 能 力 为 主 5 。 此 阶 段 已 经 从 初 级 运 动 学 习 为 重 点 转 向 认 知 与 文 化 的 学 习 ， 应 减 少 运 动 功 能 康 复 训 练 的 频 率 或 不 进

6、行 连 续 的 康 复 训 练 6 。 康 复 治 疗 的 重 点 应 放 在 学 会 如 何 使 用 辅 助 用 具 ， 如 何 增 强 自 理 能 力 和 学 校 学 习 能 力 等 。 精 细 运 动 、 ADL 可 能 更 为 重 要 ， 设 计 和 开 展 文 娱 体 育 训 练 ， 如 马 术 治 疗 、 游 泳 训 练 、 自 行 车 训 练 以 及 滑 冰 、 球 类 、 跳 舞 等 训 练 十 分 有 益 。 应 采 取 多 种 措 施 ， 防 止 关 节 挛 缩 、 脊 柱 侧 弯 等 继 发 性损伤的发生和发展。 5. 青春期策略 肌 肉 骨 骼 的 继 发 性 损 伤

7、（ 二 次 损 伤 ） 多 于 青 春 期 表 现 ， 应 根 据 具 体 情 况 采 用 辅 助 支 具 或 手 术 治 疗 7 。 根 据 脑 瘫 类 型 和 病 情 严 重 程 度 及 有 无 并 发 症 ， 提 高 患 者ADL 以 及 职 业 能 力 ， 逐 渐 扩 大 患 者 的 社 会 交 往 范 围 ， 使 其 将 已 获 得 的 功 能 泛 化 至 日 常 生 活 、 社交及适当的工作中 8 。 中国脑性瘫痪康复指南 ( 2015 ) ： 第五部分 中国康复医学会儿童康复专业委员会 中国残疾人康复协会小儿脑性瘫痪康复专业委员会 中国脑性瘫痪康复指南 编委会 DOI:10.39

8、69/j.issn.1001-1242.2015.11.026 2015 年， 第 30 卷， 第 11 期 二、 康复治疗原则 （ 一 ） 早期发现异常表现 ， 早期干预 证据 01 岁 是 大 脑 发 育 最 迅 速 和 代 偿 能 力 较 强 的 时 期 ， 目 前 公 认 对 脑 损 伤 的 治 疗 和 干 预 越 早 越 好 9 10 （2 个 级 证 据 ） 。 早 期 发 现 异 常 表 现 ， 早 期 干 预 是 取 得 最 佳 康 复 效 果 的 关 键 11 （1 个 级 证 据 ） 。 早 期 治 疗 （ 详 见 指 南 第 二 章 ） 的 同 时 早 期 康 复 训

9、练 确 能 使 大 部 分 脑 损 伤 康 复 ， 也 可 减 轻 脑 瘫 儿 童 伤 残 程 度 12 （1 个 级 证 据 ） 。 早 期 干 预 对 降 低 早 产 儿 脑 瘫 的 发 生 可 能 有 作 用 ， 对 智 力 及 运 动 发 育 有 明 显 的 提 升 作 用 13 （1 个 级 证 据 ） 。 对 高 危 新 生 儿 进 行 早 期 干 预 和 早 期 治 疗 是 保 证 患 儿 潜 在 能 力 最 大 程 度 发 挥的途径 14 （1 个级证据 ） 。 推荐 早期发现异常表现 、 早期干预是取得最佳康复效果的关键 （ 推荐强度B 级 ） 。 （ 二 ） 综合性康复 证

10、据 综 合 性 康 复 是 以 患 儿 为 中 心 ， 组 织 各 科 专 家 、 治 疗 师 、 护 士 、 教 师 等 共 同 制 订 全 面 系 统 的 康 复 训 练 计 划 ， 进 行 相 互 配 合 的 综 合 性 康 复 ， 以 促 进 患 儿 的 身 心 康 复 15 （1 个 级 证 据 ） 。 小 儿 脑 瘫 康 复 治 疗 复 杂 、 见 效 慢 、 时 间 长 ， 需 要 综 合 、 协 调 地 应 用 各 种 治 疗 方 法 和 技 术 ， 才 能 使 患 儿 运 动 、 语 言 和 智 力 等 功 能 达 到 最 佳 功 能 状 态 16 （1 个 级 证 据 ）

11、。 早 期 综 合 康 复 治 疗 能 全 面 促 进 神 经 精 神 发 育 ， 减 轻 残 疾 17 （1 个 级 证 据 ） 。 综 合 康 复 治 疗 不 仅 能 改 善 脑 瘫 患 儿 的 姿 势 异 常 和 粗 大 运 动 功 能 ， 而 且 对 精 细 运 动 、 适 应性 、 语言 、 个人- 社会智能能区及总发育商均有提高作用 18 （1 个级证据 ） 。 推荐 脑瘫康复应遵循综合康复治疗原则 （ 推荐强度B 级 ） 。 （ 三 ） 与日常生活相结合 证据 脑 瘫 患 儿 的 病 程 长 ， 多 伴 有 不 同 程 度 的ADL 障 碍 ， 其 异 常 运 动 和 姿 势 模

12、 式 体 现 在ADL 中 ， 因 此 康 复 必 须 与 日 常 生 活 活 动 紧 密 结 合 19 （1 个 级 证 据 ） 。 对 家 长 进 行 健 康 教 育 有 利 于 提 高 脑 瘫 儿 童 的ADL 20 （1 个 级 证 据 ） 。 应 通 过 行 为 干 预 、 日 常 生 活 能力的训练 、 心理护理 、 家长培训与参与等综合措施的实施提高和巩固康复效果 21 （1 个级证据 ） 。 推荐 将专业康复治疗融入脑瘫患儿日常生活活动中 （ 推荐强度B 级 ） 。 （ 四 ） 康复训练与游戏相结合 证据 脑 瘫 儿 童 同 样 具 有 儿 童 的 天 性 ， 需 要 趣 味

13、、 游 戏 、 轻 松 愉 快 的 氛 围 ， 需 要 引 导 、 诱 发 ， 不 断 感 知 、 感 受 、 反 复 学 习 和 实 践 ， 从 而 建 立 正 常 模 式 ， 促 进 身 心 发 育 22 （1 个 级 证 据 ） 。 患 儿 按 照 自 己 的 节 奏 和 喜 好 自 由 的 动 手 动 脑 、 玩 耍 表 达 ， 在 游 戏 中 释 放 压 力 ， 促 进 情 绪 和 脑 的 发 展 23 （1 个 级 证 据 ） 。 游 戏 是 患 儿 学 习 的 最 好 途 径 ， 在 康 复 训 练 中 贯 穿 游 戏 ， 使 治 疗 活 动 更 有 趣 味 ， 增 加 脑 瘫

14、儿 童 康 复 训 练 的 兴 趣 和 主 动 性 24 （1 个 级 证 据 ） 。 有 关 儿 童 情 绪 发 展 的 研 究 发 现 ， 游 戏 可 促 进 情 绪 的 发 展 25 （1 个 级 证 据 ） 。 脑 科 学 研 究 者 提 出 ， 儿 童 游 戏 的 早 期 经 验 使 脑 成 形 并 使 其 具 有 独 特 的 神 经 结 构 ， 对 儿 童 的 智 力 水 平 起 重 要 作 用 26 （1 个 级证据 ） 。 游戏介于训练与真实生活之间， 有利于脑瘫儿童把所学的技能转移应用到实际生活中去 27 （1 个 级证据 ） 。 推荐 提倡康复训练与游戏相结合 （ 推荐强度

15、B 级 ） 。 （ 五 ） 遵循循证医学的原则 证据 循 证 医 学 的 核 心 思 想 是 “ 任 何 医 疗 卫 生 方 案 、 决 策 的 确 定 都 应 遵 循 客 观 的 临 床 科 学 研 究 产 生 的 最 佳 证 据 ” ， 从 而 制 订 出 科 学 的 预 防 对 策 和 措 施 ， 达 到 预 防 疾 病 、 促 进 健 康 和 提 高 生 命 质 量 的 目 的 28 （1 个 级 证 据 ） 。 小 儿 脑 瘫 康 复 治 疗 也 提 倡 遵 循 循 证 医学的原则， 防止盲目地强调某种方法的奇妙性 、 滥用药物， 盲目的应用某些仪器设备或临床治疗方法 29 （1 个

16、 级证据 ） 。 推荐 遵循循证医学原则对于脑性瘫痪的康复治疗十分重要 （ 推荐强度D 级 ） 。 （ 六 ） 集中式康复与社区康复相结合 Chinese Journal of Rehabilitation Medicine, Nov. 2015 , Vol. 30, No. 11 证据 社 区 康 复 可 以 为 脑 瘫 患 儿 在 自 己 熟 悉 的 环 境 中 提 供 有 效 的 、 快 捷 的 康 复 治 疗 。 此 种 形 式 既 适 合 城 市 ， 也 适 合 农 村 30 （1 个 级 证 据 ） 。 正 确 的 社 区 康 复 训 练 为 脑 瘫 儿 童 康 复 提 供 了

17、一 个 经 济 、 易 行 、 有 效 的 方 法 ， 能 使 更 多 的 脑 瘫 儿 童 及 早 得 到 康 复 31 （1 个 级 证 据 ） 。 社 区 康 复 有 专 业 康 复 工 作 者 的 指 导 ， 把 专 业 治 疗 融 于 患 儿 的 社 区 环 境 和 日 常 生 活 中 ， 家 长 积 极 参 与 康 复 训 练， 可以提高脑瘫儿童全面康复效果 32 33 （1 个 级证据， 1 个 级证据 ） 。 推荐 社区康复是脑瘫儿童康复治疗的重要途径 （ 推荐强度B 级 ） 。 参考文献 1 Sara Cuccurullo. Physical Medicine Board Re

18、view and RehabilitationM. 2nd ed. New York: Demos Medical Publishing, 2010.715 720. 2 Freeman Miller. Cerebral Palsy M. The 1st ed. New York: Springer, 2005.57. 3 Marjolijn K, Anne JA, Olaf V, et al. Learn 2 Move 2 3 a randomized controlled trial on the efficacy of child-focused intervention and con

19、text-focused intervention in preschool children with cerebral palsyJ. BMC Pediatrics, 2010, 80(10): 110. 4 Michael A, Alexander, Dennis M. Pediatric RehabilitationM. 4th ed. New York: Demos Medical Publishing, 2010.166197. 5 Stacey C, Nora S, Katherine Y, et al. A systematic review of the psychometr

20、ic properties of quality of life measures for school aged children with cerebral palsyJ. BMC Pediatrics, 2010, 81(10): 111. 6 Susan IM, Esben MF, Peter U, et al. Frequency of participation of 8-12 years old children with cerebral palsy a multi-centre cross- sectional European studyJ. European Journa

21、l of Paediatric Neurology, 2009,13(5): 165 177. 7 Aline S, Jane MB, Louise A, et al. Muscle strengthening is not effective in children and adolescents with cerebral palsy a systemat- ic reviewJ. Australian Journal of Physiotherapy, 2009,55(1):81 87. 8 李晓捷. 我国小儿脑性瘫痪康复方面应关注的几个问题J. 中国实用儿科杂志, 2010, 25(7

22、):574576. 9 黄真, 席宇诚, 周从乐, 等. 围产期脑损伤高危儿早期康复治疗的临床观察J. 中国康复医学杂志,2005,11(6): 427. 10 赵萍, 邹小兵, 周春梅. 高危儿行为发育的早期干预治疗J. 中国儿童保健杂志, 2004, 12 (3): 204. 11 李建瑛, 李桂芳. 早期干预对早产儿智力 、 运动能力及脑瘫发生的影响J. 中国康复医学杂志, 2012, 20 (6): 443 444. 12 Riseda A, Zeng J, Johansson BB. Early training may exacerbate damage after facal b

23、rain ischemia in the rat J. Cerebral Blood Flow Metab, 2010,19 (9): 6572. 13 Jane DT. Early Intervention for Children With or at Risk of Cerebral PalsyJ. Am J Dis Child,2012:147(1):60 62. 14 Liptak GS, Murphy NA. Providing a primary care medical home for children and youth with cerebral palsyJ. Pedi

24、atrics, 2011,128 (5):13211329. 15 谭朝坚, 雷艳辉. 针刺结合康复疗法治疗痉挛型脑瘫的临床观察J. 中国康复医学杂志, 2008, 23 (1) : 7273. 16 Horsman M, Suto M, Dudgeon B, et al. Ageing with cerebral palsy: psychosocial issuesJ. Age Ageing, 2010, 39 (3): 294. 17 贾飞勇. 综合康复治疗对脑瘫患儿发育商及智能结构的影响J. 中国妇幼保健,2011,18(26):2759 2760. 18 Ozlem B, Aynur

25、B, Hilal A. Functional Outcomes of Multilevel Botulinum Toxin and Comprehensive Rehabilitation in Cerebral Pal- syJ. Child Neurol, 2011, 4(26) 482487. 19 林墨菊. 引导式教育在儿童康复中的应用J. 中国保健, 2008, 16 (21): 1019 1020. 20 Holley D, Theriault A, Kamara S, et al. Restoring ADL function after wrist surgery in chi

26、ldren with cerebral palsy: A novel Bilat- eral robot system designJ. Rehabilitation Robotics,2013,10(2):16. 21 Tlay T, Aye L. Relationship between quality of life and functional status of young adults and adults with cerebral palsyJ. Dis- ability Rehabilitation,2010, 32(20): 1658 1665. 22 Tatlow A.

27、Interaction between mother and baby in normal child development and cerebral palsy childrenJ.World Pediatr Child Care, 2011, 5(2):3739. 23 Castellana F, Donfrancesco A. Sandplay in Jungian analysis: matter and symbolic integration J. J Anal Psychol, 2010, 50(3):367 382 24 杨玉亭, 张际, 余文玉, 等. 沙盘游戏疗法在脑瘫儿

28、童心理康复中的应用J. 第三军医大学学报, 2012, 33: 2603 2606. 25 Murphy LB. Infants play and cognitive developementM. 2nd edition. London: Hurchill Living Stone, 1999.67. 26 Barnett LA. The adaptive powers of being playful. Play and Culture StudiesM. 1st edition. New York Routledge: 1998:97 119. 27 魏国荣. 关于游戏在脑瘫儿童康复治疗中

29、应用的调查和思考J. 中国康复医学杂志, 2008, 23(5): 449 450. 28 Liu M. Evidence-based medicine in neurologyJ. Chinese Journal of Neurology, 2000,33 (6): 368370. 29 刘鸣. 应正确评价和使用循证医学证据J. 中国循证医学杂志, 2006, 6(2): 7779. 30 周菊平, 张春娇, 张列武. 寄养脑瘫孤儿社区康复疗效对比观察J. 中国康复, 2011, 26(4): 308 309. 31 余虹. 社区与家庭结合康复治疗脑瘫患儿的疗效观察J. 中国康复杂志, 20

30、09, 20(1): 69 70. 2015 年， 第 30 卷， 第 11 期 32 Rosenbaum PL, Walter SD, Hanna SE, et al Prognosis for gross motor function in cerebral palsy, creation of motor development curvesJ JAMA, 2002, 288(11): 13571363 33 Nelson PA, Solomon WM. A comprehensive program for cerebral palsy in a communityJ. Archiv

31、es of Physical Medicine and Rehabilitation, 2009,36(7): 323 328. （ 本节编写人员： 李晓捷 庞伟 孙奇峰 ） 第二节 不同类型脑瘫康复治疗策略 一、 痉挛型治疗策略 证据 综 合 、 全 面 的 小 儿 脑 瘫 康 复 治 疗 （ 包 括 运 动 疗 法 、 作 业 疗 法 、 言 语 训 练 、 感 觉 统 合 训 练 、 引 导 式 教 育 以 及 手 术 治 疗 等 ） 可 改 善 脑瘫儿童的运动 、 言语 、 行为和认知 、 社会交往与社会适应能力， 优于单项治疗 1 2 （2 个 级证据 ） 。 1. 运 动 疗 法

32、、 作 业 疗 法 、 物 理 因 子 治 疗 及 中 医 治 疗 ： 原 则 为 降 低 肌 张 力 ， 提 高 拮 抗 肌 的 收 缩 ； 扩 大 关 节 活 动 度 ； 抑 制 异 常 姿 势反射， 学会主动运动； 提高平衡能力； 鼓励进行自发的活动； 诱发随意性的 、 分离性的运动。 （1 ） 早 期 干 预 治 疗 ： 应 用Bobath 疗 法 可 抑 制 异 常 肌 张 力 及 原 始 反 射 ， 促 进 正 常 运 动 发 展 3 （ 1 个 级 证 据 ） ； Rood 刺 激 法 可 激 活 和 放 松 肌 肉 ， 两 种 方 法 联 合 应 用 能 显 著 提 高 脑 损

33、 伤 综 合 征 儿 童 的 运 动 功 能 4 （1 个 级 证 据 ） ； 神 经 发 育 治 疗 （neurological developmental treatment ， NDT ） 可减少对关节的异常压力 ， 预防继发的损伤和畸形 5 6 （2 个 级证据 ） 。 （2 ） 年 长 儿 的 治 疗 ： 按 摩 、 针 灸 、 中 药 熏 洗 等 可 促 进 体 液 循 环 、 松 解 软 组 织 粘 连 ， 减 低 肌 肉 痉 挛 ， 扩 大 关 节 活 动 范 围 7 （1 个 级 证 据 ） 。 神 经 肌 肉 电 刺 激 对 未 产 生 主 动 运 动 （ 痉 挛 肌 肉

34、） 的 拮 抗 肌 进 行 刺 激 可 增 强 肌 肉 力 量 ， 高 强 度 的 电 刺 激 对 增 强 股 四 头 肌 肌 力 疗 效 优 于 低 强 度 或 者 电 池 供 电 的 电 刺 激 8 9 （1 个 级 证 据 ， 1 个 级 证 据 ） ； 牵 张 （ 伸 展 ） 训 练 可 预 防 因 痉 挛 引 起 继 发 的 肌 肉 、 肌 腱 甚 至 骨 关 节 的 畸 形 10 （1 个 级 证 据 ） ； 减 重 支 持 训 练 可 提 高 痉 挛 性 双 瘫 儿 童 步 行 能 力 11 （1 个 级 证 据 ） 。 强 制 性 诱 导 运 动 疗 法 可 以 提 高 痉 挛

35、 型 偏 瘫 儿 童 患 侧 上 肢 和 手 的 运 动 功 能 ， 并 改 善 精 细 运 动 和 粗 大 运 动 功 能 12 （1 个 级 证 据 ） ； 以 改 善 患 儿 整 体 功 能 为 中 心 的 运 动 和 作 业 疗 法 更 有 利 于 提 高 患 儿 的 运 动 功 能 、 灵 活 性 和 社 会 参 与 能 力 1315 （1 个 级 证 据 ， 2 个 级 证 据 ） ； 脑功能生物反馈疗法能有效地提高痉挛型脑瘫患儿的注意力水平 16 （1 个 级证据 ） 。 2. 矫 形 器 及 辅 助 器 具 的 应 用 ： 常 用 的 矫 形 器 有 足 弓 垫 、 踝 足 矫

36、 形 器 、 矫 形 鞋 、 髋 关 节 矫 形 器 等 ， 作 用 是 稳 定 关 节 的 活 动 ， 控 制 肌 肉 、 肌 腱 的 挛 缩 ， 矫 正 和 预 防 畸 形 的 发 生 ， 辅 助 抗 重 力 伸 展 活 动 实 施 ， 以 及 抑 制 异 常 的 运 动 模 式 17 18 （1 个 级 证 据 ， 1 个 级 证 据 ） 。 常 用 的 辅 助 器 具 有 座 椅 、 轮 椅 、 助 行 器 、 各 种 新 开 发 的 多 功 能 键 盘 和 辅 助 沟 通 系 统 装 置 等 ， 可 改 善 患 儿 的 生 活 自 理 能 力， 完成短距离和长距离间的转移， 提高生活

37、质量和满意度 19 （1 个 级证据 ） 。 3. 教 育 康 复 ： 提 高 脑 瘫 儿 童 认 知 能 力 ， 使 被 动 治 疗 变 为 主 动 、 积 极 参 与 。 其 中 引 导 式 教 育 可 在 改 善 儿 童 肢 体 位 置 、 增 强 日 常 生 活 活 动 能 力 和 粗 大 运 动 功 能 ， 以 及 提 高 儿 童 的 智 能 发 育 方 面 有 积 极 作 用 2022 （3 个 级 证 据 ） ； 对 脑 瘫 儿 童 分 阶 段 有 针 对 性 地采取医疗与教育相结合的方法可改善他们的生活独立性和综合功能水平 2324 （2 个 级证据 ） 。 4. 言 语 治

38、疗 ： 经 过 语 言 训 练 ， 可 改 善 脑 瘫 儿 童 交 流 态 度 ， 改 善 构 音 障 碍 ， 提 高 交 流 能 力 ； 应 用 语 音 发 音 技 巧 和 家 庭 配 合 训 练 可 改 善 语 言 功 能 25 26 （2 个 级 证 据 ） ； 头 针 结 合 言 语 治 疗 等 对 脑 瘫 儿 童 语 言 功 能 的 康 复 作 用 优 于 单 纯 康 复 治 疗 27 （1 个 级 证 据 ） 。 5. 药 物 治 疗 ： 减 低 痉 挛 药 物 包 括 局 部 肌 肉 注 射A 型 肉 毒 毒 素 是 一 种 有 效 的 、 基 本 安 全 的 方 法 2832

39、（2 个 级 证 据 ， 3 个 级 证 据 ） ； 地 西 泮 可 普 遍 缓 解 肌 张 力 增 高 ， 适 于 短 期 服 用 ， 其 副 作 用 主 要 包 括 共 济 失 调 、 困 倦 33 （1 个 级 证 据 ） ； 替 扎 尼 定 也 可 以 考 虑 使 用 ， 应 注 意 其 副 作 用 ， 有 证 据 证 明 丹 曲 林 34 （1 个 级 证 据 ） 、 口 服 巴 氯 芬 或 鞘 内 注 射 巴 氯 芬 有 一 定 疗 效 35 36 （2 个 级 证 据 ） 。 6. 手 术 治 疗 ： 当 发 现 脑 瘫 儿 童 肢 体 肌 肉 肌 腱 的 痉 挛 （ 挛 缩 ）

40、 制 约 了 运 动 功 能 的 进 一 步 发 展 时 ， 需 要 实 施 相 应 的 外 科 治 疗 ， 以 减 低 痉 挛 、 矫 正 畸 形 、 改 善 功 能 和 改 善 生 活 质 量 。 传 统 的 软 组 织 松 解 延 长 手 术 可 矫 正 固 定 性 挛 缩 和 畸 形 ， 改 善 运 动 功 能 ， 选 择 性 脊 神 经 后 根 切 断 术 和 选 择 性 周 围 神 经 切 断 术 可 以 使 部 分 肌 张 力 下 降 ， 使 关 节 活 动 度 和 肢 体 控 制 能 力 增 强 ， 功 能 明 显 好 转 37 （1 个级证据 ） 。 7. 家 庭 护 理 ：

41、 家 庭 康 复 护 理 可 促 进 门 诊 脑 瘫 儿 童 康 复 效 果 3839 （2 个 级 证 据 ） ， 针 对 性 的 家 庭 护 理 可 以 明 显 改 善 脑 瘫 儿 童 的 肢 体 运 动 功 能, 减 少 儿 童 的 病 残 率, 促 进 脑 瘫 儿 童 的 康 复 40 （1 个 级 证 据 ） 。 家 长 要 充 分 了 解 对 痉 挛 型 脑 瘫 儿 童 的 护 理 情 Chinese Journal of Rehabilitation Medicine, Nov. 2015 , Vol. 30, No. 11 况 、 皮 肤 黏 膜 的 完 整 性 、 良 好

42、姿 势 的 保 持 以 及 维 持 软 组 织 的 长 度 ； 手 术 后 家 庭 护 理 应 注 意 预 防 并 发 症 ， 防 止 肌 肉 萎 缩 、 关 节 僵 硬， 解除支具后注意关节被动活动 、 牵伸跟腱 、 站立和平衡训练 、 步态和步行训练等。 推荐 1. 综合 、 全面的小儿脑瘫康复治疗可作为临床康复的一种选择 （ 推荐强度A 级 ） 。 2. 早 期 干 预 方 法 可 选 择 神 经 发 育 治 疗 （NDT ） （ 推 荐 强 度A 级 ） 、 Bobath （ 推 荐 强 度B 级 ） 、 Rood （ 推 荐 强 度B 级 ） 、 按 摩 、 针 灸 、 中药熏洗等

43、（ 推荐强度B 级 ） 。 3. 牵张 （ 伸展 ） 训练可作为预防因痉挛引起继发的肌肉 、 肌腱甚至骨关节畸形的一种方法 （ 推荐强度A 级 ） 。 4. 以改善患儿整体功能为中心的运动和作业疗法更有利于提高儿童的综合能力 （ 推荐强度A 级 ） 。 5. 痉挛型偏瘫儿童强制性诱导运动疗法可作为改善患者精细运动和粗大运动功能的一种选择 （ 推荐强度B 级 ） 。 6. 神经肌肉电刺激可作为增强痉挛肌的拮抗肌肌肉力量的一种选择 （ 推荐强度B 级 ） 。 7. 矫形器的合理应用是稳定关节 、 控制痉挛 、 矫正畸形的一种选择 （ 推荐强度A 级 ） 。 8. 辅助器具的合理应用是提高自理能力

44、、 转移能力和生活满意度的一种选择 （ 推荐强度A 级 ） 。 9. 引导式教育可作为改善脑瘫儿童智力 、 日常生活能力和粗大运动功能的一种选择 （ 推荐强度B 级 ） 。 10. 头针结合言语治疗可作为改善脑瘫儿童语言功能的一种选择 （ 推荐强度B 级 ） 。 11. 局部肌肉注射A 型肉毒毒素是缓解局部肌肉痉挛的一种选择 （ 推荐强度A 级 ） 。 12. 地西 泮是 缓解 普遍 肌张 力增 高的 方法 之一 （ 推荐 强度A 级 ） ， 替扎 尼定 、 丹曲 林可 考虑 使用 （ 推荐 强度B 级 ） ， 也可 应用 口 服巴氯芬或鞘内注射巴氯芬 （ 推荐强度C 级 ） 。 13. 合理

45、的手术治疗可作为缓解痉挛 、 矫正畸形 、 改善功能和生活质量的一种选择 （ 推荐强度A 级 ） 。 14. 家庭护理可作为减少儿童的病残率 、 促进脑瘫儿童康复的一种选择 （ 推荐强度B 级 ） 。 二、 不随意运动型治疗策略 证据 综合 、 全面的小儿脑瘫康复治疗效果优于单项治疗 （ 证据同痉挛型 ） 。 1. 运 动 疗 法 、 作 业 疗 法 和 物 理 因 子 治 疗 ： 原 则 为 抑 制 异 常 的 肌 紧 张 和 非 对 称 姿 势 ； 通 过 压 迫 、 负 重 、 抵 抗 等 方 法 提 高 肌 肉 同 时 收 缩 能 力 ； 进 行 持 续 性 的 中 间 位 的 姿 势

46、 控 制 ； 给 予 适 当 的 刺 激 ， 进 行 感 觉 的 强 化 教 育 以 提 高 平 衡 能 力 ； 运 动 疗 法 可 运 用Bo- bath 法 、 Vojta 法等神经发育疗法， 也可综合采用其他方法 （ 证据同痉挛型 ） 。 高 压 氧 治 疗 无 助 于 促 进 不 随 意 运 动 型 脑 瘫 儿 童 的 运 动 和 智 能 发 育 ， 同 时 其 治 疗 的 副 作 用 值 得 关 注 41 （1 个 级 证 据 ） ； 以 改 善儿童整体功能为中心的运动和作业疗法更有利于提高儿童的运动功能 、 灵活性和社会参与能力 （ 证据同痉挛型 ） 。 2. 矫形器及辅助器具的应

47、用： 证据同痉挛型。 3. 教育康复 ： 证据同痉挛型 。 4. 中 医 康 复 疗 法 ： 穴 位 按 摩 疗 法 、 推 拿 、 针 刺 治 疗 可 促 进 脑 细 胞 的 功 能 代 谢 、 改 善 局 部 微 循 环 以 及 促 进 肌 肉 和 神 经 末 梢 的 功 能 活 动 ， 改 善 脑 瘫 儿 童 的 综 合 功 能 42 （1 个 级 证 据 ） ； 针 刺 拮 抗 肌 治 疗 手 足 徐 动 型 脑 瘫 更 有 效 ， 能 提 高 运 动 功 能 ， 优 于 针 刺 主 动肌 43 （1 个级证据 ） 。 5. 言 语 训 练 ： 吞 咽 训 练 可 改 善 不 随 意

48、运 动 型 脑 瘫 儿 童 流 涎 和 语 言 、 摄 食 障 碍 ， 在 言 语 训 练 时 可 以 使 其 异 常 姿 势 得 到 抑 制 、 构音器官运动得到提高 ， 从而使其语言功能障碍得到改善 44 （1 个 级证据 ） 。 6. 药物治疗 ： 多巴丝肼治疗不随意运动型脑瘫有效, 不良反应轻且短暂。 用量与效果不存在相关性 45 46 （2 个 级证据 ） 。 7. 家庭护理 ： 证据同痉挛型 。 推荐 1. 痉挛型推荐中的第1 、 4 、 9 、 10 、 14 条仍适用于不随意运动型。 2. 综 合 治 疗 的 基 础 上 选 用 中 医 穴 位 按 摩 、 推 拿 、 针 刺 治 疗 可 作 为 改 善 不 随 意 运 动 型 脑 瘫 儿 童 综 合 功 能 的 一 种 选 择 （ 推 荐 强 度B 级 ） 。 3. 高压氧治疗无助于促进不随意运动型