1、 住院患者风险评估及预防措施记录单（成人）科室 床号： 床 姓名 性别：男女 住院号 入院时间 年 月 日 入院诊断 生活自理能力 Barrhel 指数评估表进食洗澡修饰穿衣控制大便控制小便入厕床椅平移平地行走上下楼梯完全独立 10 5 5 10 10 10 10 15 15 10需要部分帮助 5 0 0 5 5 5 5 10 10 5需要极大帮助 0 0 0 0 0 5 5 0完全依赖 0 0 评估日期 得 分患者生活自理能力评估总分评估者签名月 日月 日 月 日月 日月 日月 日压力性损伤（Braden Scale）评分量表项目/分值 1 分 2 分 3 分 4 分 预防措施1.感知 完全
2、受限 非常受限 轻度受限 没有改变2.潮湿 持久潮湿 非常潮湿 偶尔潮湿 很少潮湿3.活动力 卧房不起 局限于轮椅 偶尔步行 经常步行4.移动力 完全受限 严重受限 轻度受限 不受限A、加强宣教和指导B、翻身+皮肤护理C、使用减压措施保护受压部位皮肤D、加强营养5.营养 重度不足 摄入不足 摄入适当 摄入良好6.摩擦、剪切力 有问题 有潜在风险 无问题E、换药F、使用压疮/防/治新材料评估日期 符合项目 评分 预防措施 预防结果 护士签名月 日 + + + + 发生未发生月 日 + + + + 发生未发生月 日 + + + + 发生未发生月 日 + + + + 发生未发生月 日 + + + +
3、 发生未发生疼痛评估（面部表情及数字评分法）轻度疼痛（13 分）做好观察：中度疼痛（46 分）每班至少评估 1 次，医嘱给予止痛药治疗，重度疼痛（710）每小时评估 1次，遵医嘱给予止痛药药治疗。疼痛分值及处理措施记录在护理记录上。患者跌倒/坠床危险因素评估表及防范措施（成人）项 目 防范措施1. 行走需要帮助或使用辅助或步态不稳 4 分；2. 意识模糊或躁动或痴呆/重度依赖/患两种以上疾病（血压异常、低血糖、心理行为异常、抽搐、中度贫血、产后或术后）各 3 分3. 嗜睡/仅能床上活动/中度依赖/年龄65 岁或12 岁/患 一种疾病（血压异常、低血糖、心理行为异常、抽搐、中度贫血、产后或术后）
4、使用麻醉药或降压药或利尿剂或降糖药或导泻剂/入院前 3 个月有跌倒史各 2 分；4. 昏睡或昏迷/轻度依赖/床栏或呼叫器有故障各 1 分.安全指导（宣教、保持地面无水渍无障碍、光线充足，使用床栏，锁住床轮子）.严格交接班，加强巡视，挂预防跌倒标识、留陪，用药后加强观察。.告之患者及家属可能跌倒的原因，日常用物及呼叫器放于可及处.遵医嘱给予肢体固定评估日期 符合项目 评分 预防措施 预防结果 护士签名月 日 + + 发生未发生月 日 + + 发生未发生月 日 + + 发生未发生月 日 + + 发生未发生月 日 + + 发生未发生导管脱落危险因素评估表及防范措施项 目 防范措施1.年龄：6 岁70
5、 岁 2 分；2.意识：清醒或昏迷 1 分，嗜睡 2 分，模糊 3 分3.精神：烦躁，不配合 3 分，焦虑 2 分，恐惧 1 分。4.疼痛：难以忍受 3 分，可耐受 1 分5.活动：术后 3 天内 3 分，行动不稳/使用助行器/偏瘫 2 分6.管道：1 类导管 3 分（气管插管/胸腔引流管/管/动静脉置管）2 类导管 2 分（腹管引流管/）3 类导管 1 分（尿管/胃管）.安全宣教.妥善固定.加强巡视.管道标识及警示标识.使用约束带.其它评估日期 符合项目 评分 预防措施 预防结果 护士签名月 日 + + + + 发生未发生月 日 + + + + 发生未发生月 日 + + + + 发生未发生月
6、 日 + + + + 发生未发生月 日 + + + + 发生未发生护士长签名： 评价/评估正确错误 措施： 有效无效 患者或家属签名： 说明：1.首次评估由当班护士 4 小时内完成，在符合项目栏后填写分值如2 +4，在评分栏内填写总分。预防结果栏内填写序号。2.Braden Scale 评分：评分 1316 分须进行动态评估，评分12 分者申报难免压疮，并每周评估 1 次。3.患者跌倒/坠床危险因素评估：对可能高风险病人在入院 2 小时内评估。低风险和高风险病人直接上措施。评分4 者，每 24 小时评估 1 次，评分 4 分者每周评估 1 次。4.导管脱落评分8 分为轻度危险，1 周评估 1 次，8 分为高度危险，每天评估 1 次。5.Barrhe 评分40 分重度依赖，4160 分为中度依赖，6199 分为轻度依赖，100 分无需依赖。每周评估一次 6.护士长评价为终末质控。护理部 2015 年 8 月制定 2018 年 8 月第一次修定
