砀山县中医院院外会诊、材料使用申请单编号：注：1、邀请外院会诊必须向患者、家属告知相关事项，并填写邀请院外会诊申请单签字同意后方可邀请会诊，个人邀请无效，否则责任自负。2、 邀请院外会诊申请单经科室和医院签署意见后，一份留存病例，一份上报院部备案。患者姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号：入院诊断： 邀请专家：医院，被邀请专家 。邀请会诊的原因： 进一步明确诊断 （ ） 来院治疗、手术 （ ）拟行治疗、手术名称： 拟用材料：患者及家属意见：我自愿申请外院专家进行会诊，并承担外请专家来院的会诊差旅费、交通费、劳务费及其他相关费用，共计： 元。签字： 与患者关系 年 月 日医师签名： 科主任审批意见： 年 月 日分管院长或医务科意见：签字：年 月 日
