1、动火安全作业证申请单位 申请人 作业证编号动火作业级别 特级/一级/二级 动火方式 电焊、打磨、切割等动火内容 简述动火作业项目动火时间 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止动火作业负责人 动火单位负责人 动火人 动火作业人员 动火分析时间 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分年 月 日 时 分分析点名称 分析数据 LEL0% LEL0% LEL0%分析人 危害辨识 爆炸、窒息、辐射等序号 安全措施 确认人1 动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件2 断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（ ）块3 动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采
2、取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离4 罐区内动火点同一围堰和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业5 高处作业已采取防火花飞溅措施6 动火点周围易燃物已清除7 电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其他设备搭接8 乙炔气瓶（直立放置） 、氧气瓶与火源间的距离大于 10m9 现场配备消防蒸汽带（ ）根，灭火器（ ）台，铁锹（ ）把，石棉布（ ）块10 其他安全措施：编制人：生产单位负责人 监火人 实施安全教育人生产单位负责人意见 签字： 年 月 日 时 分工程技术部意见 签字： 年 月 日 时 分运营管理部意见 签字： 年 月 日 时 分安全管理部意见 签字： 年 月 日 时 分分管运营副总意见
3、签字： 年 月 日 时 分分管安全副总意见 签字： 年 月 日 时 分总经理意见 签字： 年 月 日 时 分动火前，岗位当班班长验票 签字： 年 月 日 时 分填写动火项目负责人填写负责动火项目单位名称向安全管理部索要所有项由动火作业场所监火人签字确认签字同意时间应在动火作业开始时间前动火分析时间应在动火作业开始前 30分钟内,超过 30分钟后需进行 2 次分析。作业时间需填写到分盲板抽堵安全作业证申请单位 申请人 作业证编号盲板 实施时间 作业人 监护人设备管道名称 介质 温度 压力材质 规格 编号 堵 抽 堵 抽 堵 抽盲板位置图及编号：绘制作业现场盲板位置简图编制人： 年 月 日序号安全
4、措施 确认人1 在有毒介质的管道、设备上作业时，尽可能降低系统压力，作业点应为常压2 在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具3 易燃易爆场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防爆工具4 易燃易爆场所，距作业地点 30m 内无其他动火作业5 在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱灼伤的措施6 介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施7 同一管道上不同时进行两处以上的盲板抽堵作业现场监护人签字确认8 其他安全措施：编制人：实施安全教育人 监护人生产单位负责人意见 签字： 年 月 日 时 分工程技术部意见 签字： 年 月
5、日 时 分运营管理部意见 签字： 年 月 日 时 分安全管理部意见 签字： 年 月 日 时 分生产单位当班负责人签字填写作业项目负责人向安全管理部索要填写负责作业项目单位名称现场监护人签字同意时间应在作业开始时间前高处安全作业证申请单位 申请人 作业证编号作业时间 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止作业地点作业内容作业等级 参照制度规定填写 作业类别 参照制度规定填写作业单位 填写负责作业项目单位名称 监护人 作业单位监护人作业人 作业人员名字危害辨识序号 安全措施 确认人1 作业人员身体条件符合要求2 作业人员着装符合工作要求3 作业人员佩戴合格的安全帽4 作业人员佩戴安全带、
6、安全带高挂低用5 作业人员携带有工具袋及安全绳6 作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩，B.空气呼吸器7 现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定8 垂直分层作业中间有隔离设施9 梯子、绳子符合安全规定10 石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求11 作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固12 采光、夜间作业照明符合作业要求， （需采用并已采用/无需采用）防爆灯13 30m 以上高处作业配备通讯、联络工具作业场所监护人签字确认14其他安全措施： 编制人：实施安全教育人 作业场所当班负责人签字生产单位负责人意见 签字： 年 月 日 时 分工程技术部意见 签字： 年 月 日
7、时 分运营管理部意见 签字： 年 月 日 时 分安全管理部意见 签字： 年 月 日 时 分分管运营副总意见 签字： 年 月 日 时 分分管安全副总意见 签字： 年 月 日 时 分总经理意见 签字： 年 月 日 时 分填写负责作业项目单位名称填写作业项目负责人向安全管理部索要 作业时间需填写到分签字同意时间应在作业开始时间前吊装安全作业证吊装地点 填写作业场所名 吊装工具名称 填写吊装设备名称 作业证编号吊装人员及特殊工种作业证号 必填 监护人 作业场所监护人签字吊装指挥及特殊工种作业证号 必填 起吊重物质量（t）作业时间 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止吊装内容危害辨识序号 安
8、全措施 确认人1 指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内2 作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品3 已与分厂（车间）负责人取得联系，建立联系信号4 已在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场5 夜间作业采用足够的照明6 室外作业遇到（大雪/暴雨/大雾/六级以上大风） ，已停止作业7 检查起重吊装设备、钢丝绳、缆风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠8 明确分工、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥9 将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程部审查核算并批准10 吊装绳索、缆风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离11 人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安
9、全措施，并经过现场指挥人员批准12 利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装13 悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装14 超负荷或重物质量不明，不准吊装15 斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装16 棱角重物没有衬垫措施，不准吊装17 安全装置失灵，不准吊装18 用定型起重吊装机械（履带吊车/轮胎吊车/矫式吊车等）进行吊装作业，遵守该定型机械的操作规程19 作业过程中应先用低高度、短行程试吊20 作业现场出现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员21 作业完成后现场杂物已清理22 吊装作业人员持有法定的有效的证件23 地下通讯电 （ 光 ） 缆 、局域网络
10、电 （ 光 ） 缆 、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实24 起吊物的质量（ ）t，经确认，在吊装机械的承重范围25 在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施26 作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置27 作业高度和转臂范围内，无架空线路28 人员出入口和撤离安全措施已落实：A.指示牌；B.指示灯29 在爆炸危险生产区域内作业，机动车排气管已装火星熄灭器30 现场夜间有充足照明：36V、24V、12V 防水型灯；36V、24V、12V 防爆型灯作业场所监护人签字确认向安全管理部索要作业时间需填写到分31 作业人员已佩戴防护器具32 其他安全措施： 编制人：
11、实施安全教育人 作业场所当班负责人签字生产单位负责人（签字）： 工程技术部负责人（签字）：运营管理部负责人（签字）： 安全管理部负责人（签字）：断路安全作业证申请单位 作业项目单位名称 申请人 作业项目负责人 作业证编号作业单位 施工作业单位名称涉及相关单位（部门） 涉及相关的部门名称断路原因断路时间 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止断路地段示意图及相关说明：绘制现场简图签字： 年 月 日 时 分危害辨识序号 安全措施 确认人1 作业前，制定交通组织方案（附后） ，并已通知相关部门或单位2 作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区附近设置路栏、道路作业警示灯、
12、导向标等交通警示设施3 夜间作业设置警示灯作业场所监护人签字确认向安全管理部索要作业时间需填写到分4其他安全措施：编制人：实施安全教育人 作业场所当班负责人签字生产单位负责人意见 签字： 年 月 日 时 分工程技术部意见 签字： 年 月 日 时 分运营管理部意见 签字： 年 月 日 时 分安全管理部意见 签字： 年 月 日 时 分动土安全作业证申请单位 作业单位名称 申请人 项目负责签字 作业证编号监护人 现场监护人签字作业时间 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止作业地点 填写具体动土作业位置作业单位 施工作业单位名称作业范围、内容、方式（包括深度、面积、并附件图）：签字： 年
13、月 日 时 分危害辨识序号 安全措施 确认人1 作业人员作业前已进行了安全教育2 作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证3 地下电力电缆已确认保护措施已落实4 地下通讯电（光）缆，局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实5 地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实6 已按作业方案图规划线和立桩作业场所监护人签字确认向安全管理部索要作业时间需填写到分签字同意时间应在作业开始时间前7 动土地点有电线、管道等地下设施，已向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，未使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具8 作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置9 已进行放坡处理和固壁支撑10 人员
14、出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道11 道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心12 备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪13 现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V 防水型灯；B.36V、24V、12V 防爆型灯14 作业人员已佩戴防护器具15 动土范围内无障碍物，并已在总图上做标记16 其他安全措施：编制人：实施安全教育人 作业场所当班负责人签字生产单位负责人意见 签字： 年 月 日 时 分工程技术部意见 签字： 年 月 日 时 分运营管理部意见 签字： 年 月 日 时 分安全管理部意见 签字： 年 月 日 时 分受限空间安全作业证申请单位 作业单位名称 申
15、请人 项目负责签字 作业证编号受限空间所属单位 作业场所名称 受限空间名称 作业位置名称作业内容 受限空间内原有介质名称作业时间 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止作业单位负责人监护人 作业场所监护人签字 作业人 作业单位作业人员危害辨识分析项目 有毒有害介质 可燃气 氧含量分析标准时间 部位 分析人分析分析数据向安全管理部索要作业时间需填写到分签字同意时间应在作业开始时间前序号 安全措施 确认人1 对进入受限空间危险性进行分析2 所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人3 设备经过置换、吹扫、蒸煮4 设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作
16、业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧5 相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护6 检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具7 检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物8 分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量9 作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等10 作业监护措施：消防器材（ ） 、救生绳（ ） 、气防装备（ ）作业场所监护人签字确认11 其他安全措施：编制人：实施安全教育人 作业场所当班负责人签字生产单位负责人意见 签
17、字： 年 月 日 时 分工程技术部意见 签字： 年 月 日 时 分运营管理部意见 签字： 年 月 日 时 分安全管理部意见 签字： 年 月 日 时 分 临时用电安全作业证申请单位 作业单位名称 申请人 项目负责人签字 作业证编号作业时间 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止作业地点电源接入点 工作电压用电设备及功率作业人 填写接电人员名字 电工证号 填写接电人员证书编号危害辨识序号 安全措施 确认人作业时间需填写到分向安全管理部索要签字同意时间应在作业开始时间前1 安装临时线路人员持有电工作业操作证2 在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求3 临时用电的单项和
18、混用线路采用五线制4 临时用电线路在装置内不低于 2.5m，道路不低于 5m5 临时用电线路架空进线未采用裸线，未在树或脚手架上架设6 暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和“安全标志” ，电缆埋深大于 0.7m7 现场临时用配电盘、箱有防雨措施8 临时用电设施有漏电保护器，移动工具、手持工具“一机一闸一保护”9 用电设备、线路容量、负荷符合要求作业场所监护人签字确认10其他安全措施： 编制人：实施安全教育人 作业场所当班负责人签字生产单位负责人意见 签字： 年 月 日 时 分工程技术部意见 签字： 年 月 日 时 分运营管理部意见 签字： 年 月 日 时 分安全管理部意见 签字： 年 月 日 时 分签字同意时间应在作业开始时间前
