1、城乡医疗救助制度实施现状在当前城乡二元结构的中国社会中，医疗救助制度也仍然分为两大块，一是城市医疗救助制度，二是农村医疗救助制度。1城市医疗救助制度现状进入新世纪以来，虽然在一些省市（主要在东部发达地区） ，地方政府已经开始实施对城市贫困人员的医疗救助。但是从总体来看，这项制度尚且处于探索和起步阶段，患病的贫困人口因负担不起医疗费用而得不到治疗，或因患病和治病导致家庭生活陷入困境，仍是常见现象和突出问题。2005 年，国务院办公厅转发了民政部、卫生部、劳动保障部、财政部关于建立城市医疗救助制度试点工作意见，此后，城市医疗救助制度呈现出全面推进的态势，并且取得了突破性进展。按现行政策设计，城市医
2、疗救助制度的对象主要是：城市居民最低生活保障对象中未参加城镇职工基本医疗保险的人员、已参加城镇职工医疗保险但个人医疗费用负担仍然较重的人员和其他有特殊困难的群众。城市医疗救助的方式主要是：对救助对象看病发生的医疗费用，在扣除各项医疗保险可支付部分、单位应报销部分及社会互助帮困给予的补贴后，须由个人负担的超过一定金额的医疗费用或政策规定的特殊病种的医疗费用，再按一定比例或确定金额再给予一定的补助。2005 年，城市低保人员得到医疗救助的为 114.9 万人次，医疗救助支出 3.2 亿元。 2006 年，得到医疗救助的为 145.5 万人次，支出 5.1 亿元。得到救助的人次增长了21.03%，医
3、疗救助费用支出增长了 37.25%。2农村医疗救助制度现状按现行政策，农村医疗救助的救助对象主要包括：农村五保户、贫困户家庭成员和地方政府规定的其他符合条件的农村贫困农民，具体条件由地方政府民政部门会同财政、卫生部门制定，报同级人民政府批准。农村医疗救助的方式主要是：在开展新型农村合作医疗的地区，资助医疗救助对象缴纳个人应负担的全部或部分资金，使之能够参加当地合作医疗，享受合作医疗待遇。对因患大病经合作医疗补助后个人负担医疗费用过高，影响家庭基本生活的，再给予适当的医疗救助。在未开展合作新型农村合作医疗的地区，对患大病个人负担费用难以承担，影响家庭生活的，给予医疗救助。国家规定的特种传染病救治
4、费用按有关规定给予补助。医疗救助对象全年个人累计享受医疗补助金额原则上不超过当地对等的医疗救助标准，对于特殊困难人员可适当提高医疗救助水平。3城乡医疗救助的主要救助方式政府行为 主要包括现金救助、医疗减免和临时救助。现金救助是政府以财政投入为主，多渠道筹资，建立起医疗救助基金。在城乡低保对象（也包括享受农村特困救助的对象）、农村五保对象以及优抚对象中的特殊困难人员因医疗费用过重而使基本生活得不到保障时，给予一定的资金援助，以减缓他们在支付医疗费用方面的压力。医疗减免是医疗救助的最原始的形式，可分为一般医疗减免和重大疾病医疗减免。一般医疗减免是指救助对象凭有效证件到定点医院就医时，可获得免受门诊
5、挂号费、普通门诊诊疗费、普通门诊注射费、住院诊疗费、住院护理费等优惠待遇，在血常规、尿常规、大便常规、肝功能、胸透、心电图等单项检查费用上，则按一定比例减收。重大疾病医疗减免，主要针对事先规定的若干种重大疾病，凡符合享条件者在指定医院住院时，可给予诊疗费、药品费、住院床位费、手术费等医疗费用按一定比例的给予减免。承担医疗服务减免收费的成本有 3 种方式，由医疗救助基金负担、由医院（一般是公立医院）以及由医疗救助基金和医院分担。临时救助是政府对不属于医疗救助对象范围，但又确实因就医发生经济困难的一般人员酌情给予的一次性救助。有时，这种方式也用于帮助按规定接受医疗救助后经济上仍有较大困难的贫困救助
6、对象。医疗机构行为 以相当于甚至低于成本价，为贫困救助对象提供医疗服务。这是一些基于政府支持或慈善事业支持的医疗机构自觉行为，譬如，得到政府支持平价医院或平价病房，得到社会组织支持的慈善医院或慈善病房。因为在当前社会经济环境中，有一些医院，主要是一级医院和部分二级医院，因种种原因经济效益不好，所以在得到某种程度的支持后，为增加就医人数，减少病房空床率，并可以以此提高自己的公众形象，所以，这种做法在基层还是较为普遍。社会行为 主要是以“奉献爱心” 和“互助互济” 为号召，依靠社会力量以扩大医疗救助可用的社会资源。这种方式包括由社会组织，主要是慈善组织为贫困人群组织开展的义诊、义捐和无偿的义务诊疗
7、活动；也包括由行业、单位及工会支持建立的医疗互助组织，从单位福利费、工会费用及其他筹资渠道筹集资金，设立单位内部的医疗帮困基金，以在必要时给予困难职工一定的补助。4城乡医疗救助的地方性特色经过几年的探索和实践，城乡医疗救助制度有了一套基本的做法，但各个地区又根据当地的实际情况发展出了个性化、多样化的地方性特色。在医疗救助的具体内容上，可划分为“大病救助”、“大病与常见病兼顾”和“以常见病为主”的 3 种不同做法。上海、湖南、辽宁、西藏、甘肃采取的是“大病救助”的做法，河北、山西、陕西、新疆采取的是“大病与常见病兼顾”的做法，而青海、宁夏采取的是“以常见病为主”的做法。在医疗救助的具体方式上，大
8、体上可分为“现金支付”和“现金支付为主、兼有政策减免与医疗照顾”2 种不同做法。大多数省（直辖市、自治区）采用的是“现金支付”的模式。湖南省便是以“资金支付”的典型，政策减免的力度较小或基本没有减免。上海市则以现金支付为主，同时还有政策减免和医疗服务照顾。在医疗救助的时间上，可分为“医前救助”与“医后救助”以及两者结合的 3 种做法。最近，有些省市还推出了“医中救助”的新的做法。在医疗救助的资金筹措方面，可分为五级财政（中央、省、地、县、乡镇）投入与四级财政投入（中央、地市、县、乡镇）两种做法，其差别在与省（直辖市、自治区）是否有专款投入。在与其他医疗保障制度的配合方面，也有 4 种做法：其一
9、为医疗救助与新型农村合作医疗相配合，这在已经开展新型农村合作医疗的地区很普遍；其二，医疗救助与基本医疗制度（主要是城市职工医疗保险制度）相配合，多见于东部发达地区；其三，有少数地市采用了医疗救助与商业保险相结合的做法；其四，在还没有开展农村新型合作医疗的地方，医疗救助制度只能独立运行。22三现行城乡医疗救助制度存在的问题1制度设计的问题一开始，医疗救助制度对自己在整个医疗保障体系中应该扮演的角色是很模糊的，所以在设计时大多参考了城市职工医疗保险制度和农村新型合作医疗制度的一些做法，这使医疗救助制度的运行有趋于“保险化”或“ 准保险化”的缺陷。这包括以下几个方面：起付线的设计使大部分贫困救助对象
10、不能得益现在的制度设计，大多采用了“起付线”的救助门坎，这将大部分贫困救助对象挡于医疗救助的大门之外。贫困救助对象要想获得医疗救助，必须首先自己设法支付医疗费用，在报销时，起付线这道门坎，常常高达数百元，甚至一、二千元。这对已经陷入贫困的救助对象来说，是一道难以逾越的障碍。对于救助对象而言，因为设置起付线，使医疗救助成为一个根本不能充饥的“画饼”。封顶线的限制使贫困救助对象得益甚微即使贫困救助对象迈过了起付线的门坎，后面还有一个封顶线的限制，所以救助标准就被压缩在一个狭小的范围之内。贫困人口得了大病花费可能是成千上万元甚至高达几十万元。由于封顶线的限制，他们只能得到几百或几千元的补助，这对患病
11、贫困救助对象几乎是杯水车薪。特殊病种的限定使救助范围大大缩小大病救助往往还划出一个“病种”范围，将可以得到救助的疾病限制在几种到十几种，患病如果患的是没有列入规定范围的病种就得不到救助。这样，一些亟需救助的贫困家庭就被排除在救助范围之外。更重要的是，绝大多数常见病、多发病、慢性病都没有列入可救助的病种，这个庞大的困难群体仍然被拒之医疗救助的门外。申请手续和行政程序过于纷繁复杂医疗救助的实施涉及诸多政府职能部门，还有医疗服务机构和农村自治组织，协调难度大，运行成本（包括机会成本）高。各方为了消化自己这一方发生的成本，都想制定有利于自己的行政程序，这常常会使制度在实施过程中发生变异，不但降低效率，
12、最重要的是会使贫困救助对象望而生畏，进而放弃治疗。指定定点医院使救助对象毫无选择余地贫困救助对象只能在政府指定的定点医院就医和住院才能获得救助，如果患者所患的病定点医院看不了或者没有相应的专科，因而不得不去其他非定点的但是级别更高、专业更对口的医院就诊和住院的话，就不能够获得医疗救助。另外，定点医院的医疗费用常常比社区医院或村卫生室的医药费用高，而社区医院或村卫生室的医药费用又比一些私人诊所的医药费用高，而已经陷入贫困的救助对象仍然不能选择费用较便宜的其他非定点医院，指定演变成垄断。总而言之，以上种种限制，实际上使贫困救助对象可以选择的余地小到了极点，既不利于缓解贫困救助对象医疗费用方面的困难
13、，也不利于医疗机构提供价廉质优的服务。2资助农村救助对象“参合”没有达到保障的目的新农合的现行模式对欠发达地区同样是有问题的。因为每人每年缴费 10 元，一个四口之家就是 40 元，如果还要考虑老人，还会超过这个数。这样的筹资水平对贫困救助对象肯定是有困难的。他们的收入本来就是由政府财政加以保证的，但这个保证中并没有包括看病吃药的钱。从近年来的实践看，用医疗救助资金帮农村贫困人口“参合”不是一个有效的办法。因为这样做，虽然使贫困人口名义上“参合”，但因为他们还是拿不出钱去看病同时也没法支付医疗费用中高达 50%或以上的“自付部分”，所以他们的实际状况并没有得到改善，结果是他们的“缴费”是给看得
14、起病的人“作了贡献”了。同时，因为民政部门掌握的有限的医疗救助资金，相当一部分作为“参合”的缴费支付给“新农合”了，这就限制了医疗救助本身的支付水平。3医疗救助经费使用出现了严重的畸形一方面，医疗救助资金不足严重制肘医疗救助制度的发展。2006 年，医疗救助的资金总量约为 14 亿，城市 5 亿，农村 9 亿，就开支巨大的医疗费用而言，根本就是杯水车薪。在欠发达地区，配套资金不足或不到位是常见的事。因为这些地方市县财政能力非常薄弱，常常被揶揄为“吃饭财政”，根本不可能加大在医疗救助方面的投入。再从贫困救助对象个人层面看，2006 年人均医疗救助支出，农村仅 70 元，城市为 348元。如此规模
15、的资金投入只能稍稍缓解患病的贫困救助对象的就医困难。如果真正患大病，对数目巨大的医疗费用而言，有限的医疗救助过于微薄，仍然不能解决就医困难的问题。很多患者在医疗救助资金用完之后，就不得不出院回家，听天由命。以上的问题又造成了医疗救助制度的另一个困境。医疗救助在操作过程中的种种限制使得许多贫困人群享受不到医疗救助，或者享受的额度实际上很小，这就使得一些地区民政部门的医疗救助资金在年底还有相当多的结余，而不能及时地、有效地花出去。这使医疗救助资金的使用趋于更不合理。四对于医疗救助制度发展的思考及前瞻在对医疗救助制度的现状及问题进行了回顾与描述之后，现在的任务是，要将已经发生的这一切整合到一个理论框
16、架中，再进行冷静的、理智的思考和深层次的分析，并据此对医疗救助制度的进一步发展作出展望。1关于医疗救助制度发展的社会政策思考对贫困人口实施的医疗救助，与通常所理解的社会救助或低保制度所起到的“最后安全网”的“兜底作用”应该是有差别的。所谓“救助”，按国际惯例，其所需资金主要来自于政府财政。如果对医疗保障需求不加限制，其结果常常会花费巨大，这笔基金如果完全要让政府财政来负担肯定是难以为继的，尤其在仍处于“发展中”阶段的当代中国，这个目标不太现实。在医疗卫生领域，体现“社会公平”的底线可称之为“可及性”，也就是说，在患病时应该能够去医院进行诊治。但由于家庭经济状况拮据，加上没有享受任何医疗保障待遇
17、，中国的城乡贫困人口在患病时一般都会放弃就医，其结果必然是贫病交加，其生活质量和生命质量都会处于极其悲惨的境地。因此，在中国，医疗救助制度的目标，现实一点讲，就是初步解决医疗卫生的“可及性”问题，让贫困人口在患病时能够去医院就诊。说句大白话，就是要让贫困人口看得上病。或者说，是在有限制的医疗水平范围内给予贫困人口经济援助，以使贫困家庭不至于由于家人须看病治疗而断绝生计，初步达到避免“因病致贫”、“因病返贫”的目的。其具体的做法便是：首先，铺设一条能够帮助贫困人口跨越进入医疗保障领域的主体制度（如现行的城市职工医疗保险制度、农村的新型合作医疗制度以及拟议中的医改方案包括的其他制度）制度上和经济上的障碍和门坎的“绿色通道”，使医疗保障制度能够惠及贫困人口。其次，帮助贫困家庭分担一部分在主体制度负责解决的医疗费用之外的费用，譬如医疗卫生领域的各类现行制度中都存在的“个人负担部分”。再次，尽可能地用其他方式，譬如通常由政府组织的社会帮困、民间运作的慈善事业，以及市场运作的商业保险，等等，尽可能地在经济上帮助贫困家庭中患病的家庭成员进行必要的诊治。综上所述，就是要以医疗救助为“粘合剂”，将现在尚且未能整合成一体的医疗保障制度整合起来，为贫困人口提供说得过去的医疗服务。
