1、瑞替普酶在STEMI溶栓治疗的中国专家共识解读,瑞替普酶在STEMI溶栓治疗的中国专家共识专家团名单,共识起草专家 胡大一 张抒扬 史旭波核心专家团（按姓氏汉语拼音排序） 陈步星 付 研 傅向华 高传玉 何 奔 侯子山 胡大一 华 琦 李 易 李丽君 李占全 廖玉华 陆士娟 陆一鸣 孟庆义 浦晓东 秦 俭 商德亚 史旭波 孙艺红 孙跃民 田 野 吴书林 肖传实 徐 岩 严晓伟 杨 萍 杨光田 杨丽霞 杨天伦 姚 震 于学忠 袁祖贻 张 明 张敏州 张抒扬 赵洛沙 赵兴胜 郑 杨 郑强荪 朱继红,2,2011年8月,STEMI血栓学说,1910年 苏联Obraztsov和Strazhesko首次
2、描述5例AMI,3例尸解发现冠状动脉有血栓形成直至70年代，血栓的作用意见不一1980年 Dewood等在新英格兰医学杂志发表的文章 具有划时代意义 发生时间 血栓检出率 4h 87% 12-24h 65%不稳定斑块破裂、血小板激活、血栓形成,STEMI,STEMI治疗演变,4,消极治疗阶段卧床休息大内科60年代以前病死率高达30%,被动治疗阶段治疗心梗并发症CCU的建立仪器使用老药新用病死率下降到15%,主动治疗阶段血流再灌注急诊/心内科溶栓PCICABG,随着药物及技术改进、逐渐成熟，病死率降到5%以下,STEMI现代治疗目标,恢复心肌再灌注尽早、充分、持久,Yusuf S, et al.
3、 Circulation. 1990;82(suppl II):II-117-II-134.Schrder R, et al. J Am Coll Cardiol. 1995;26:1657-1664.,5,STEMI,STEMI再灌注方法,优点： 快速、有效、经济、简便易行、 无需特殊设备及技术，易于广泛推广,7,溶栓治疗,证实梗死动脉血栓栓塞是STEMI主要原因,溶栓开始用于STEM I,急诊PCI的出现使溶栓临床应用有所下降,溶栓治疗概况,溶栓治疗概况,8,链激酶首次用于治疗血栓栓塞性疾病,溶栓广泛应用于STEMI,8,国外仍有近40%患者接受溶栓；国内CREATE研究(2001-200
4、4年中国)11.5%患者接受PCI, 52.5%溶栓,37.6%未行再灌注,溶栓药物的选择,9,F. v. d. Werf, Eur Heart J 1999; 20:1452,10,理想的溶栓药物,起效快速高效 (TIMI 3级血流比例高)再闭塞率低半衰期较长，可静脉推注具有较高纤维蛋白特异性不良反应发生率低 出血发生率低 无抗原性,过敏反应少见性价比高,溶栓药发展历程,第一代,第二代,第三代,链激酶和尿激酶，无溶栓特异性开通率较低出血发生率较高,阿替普酶（rt-PA），特异性溶栓药半衰期短给药不方便,瑞替普酶（rPA），特异性溶栓药渗透性溶栓，溶栓速度更快半衰期较长，可静推给药,11,注：
5、a.体重60kg，剂量为30mg；每增加10kg，剂量增加5mg；直至体重90kg，最大剂量为50mg.,不同溶栓药物的比较,12,瑞通立的作用机理,纤维蛋白,溶栓,瑞替普酶（rPA）主要通过激活纤维蛋白溶解酶原(PLG)形成纤溶酶(Pm），继而溶解纤维蛋白，成为可溶性的纤维蛋白降解产物(FDP)，达到溶栓的目的。,纤溶酶原,r-PA,切除后可渗透到血栓内部，渗透性溶栓,去除糖基化结构，进一步延长半衰期,切除后降低了肝细受体亲和力，从而延了半衰期,溶栓更快速给药更方便,瑞替普酶与阿替普酶的分子结构对比,（阿替普酶）,（瑞替普酶）,14,15,瑞替普酶与阿替普酶药理学特性比较,RAPID-1,临
6、床研究,国内期临床研究,RAPID-2,临床研究,给药方式,瑞替普酶15 MU（单次静推）瑞替普酶10 MU+5 MU瑞替普酶10 MU+10 MU阿替普酶100 mg（第一小时60 mg，其中6-10 mg静推其余1小时内静滴完，而后以20 mg/h静滴2个小时）,研究方法,多中心、随机、平行的临床研究（606例）18-75岁，急性心梗自症状首发时间6小时,试验目的,-瑞替普酶三种不同给药方式和阿替普酶标准用法 治疗STEMI疗效的评价,RAPID-1,（血管造影期期国际瑞替普酶剂量探索研究）,Smalling RW et al. Circulation. 1995;91:2725-2732
7、, with permission.,rPA（瑞替普酶） 10 MU+ 10 MU静脉推注，是最佳的给药剂量,RAPID-1有效性结论,开通率%,时间,r-PA给药剂量组：,Smalling RW et al. Circulation. 1995;91:2725-2732, with permission.,瑞替普酶三种给药剂量血管开通率（TIMI 2与3级）对比,19,rPA溶栓作用强于rt-PA,RAPID-1有效性结论,开通率%,时间,Smalling RW et al. Circulation. 1995;91:2725-2732, with permission.,瑞替普酶最优给药剂
8、量与阿替普酶血管开通率（TIMI 2与3级）对比,Smalling RW et al. Circulation. 1995;91:2725-2732, with permission.,20,rPA最优给药剂量与rt-PA TIMI 2与3级和TIMI 3级对比,RAPID-1: 60分钟和90分钟开通率,rPA：10MU+10MU;rt-PA：3-h静脉滴注；P0.05 vs rt-PA，*P0.01 vs rt-PA,*,开通率%,60min,90min,rPA（10 MU+10 MU）溶栓作用强于rt-PA,78,85.2,66.3,77,瑞替普酶组：10 MU+10 MU,隔30min
9、静推一次阿替普酶组：100 mg，静滴90min,研究方法,多中心、随机、平行的临床研究（324例）18-75岁，急性心梗自症状首发时间6小时,瑞替普酶静脉推注与加速型阿替普酶静脉滴注对STEMI梗塞动脉再通的疗效比较,RAPID-2,试验目的,给药方式,（心肌梗死时瑞替普酶与阿替普酶治疗冠脉再通率比对研究）,Bode C et al. Circulation. 1996;94:891-898,RAPID-2有效性结论,rPA（瑞替普酶）静推的疗效明显优于加速型阿替普酶静滴，尤其是60min内的开通率,Bode C et al. Circulation. 1996;94:891-898,开通率
10、%,81.8*,66.1,83.4,73.3,60min,90min,r-PA：10MU+10MU；rt-PA：加速给药法100mg/90min*P0.01 vs alteplase P0.05 vs alteplase,rPA与链激酶死亡率的比较,23,INJECT试验（n=6010）,International Joint Efficacy Comparison of Thrombolytics多中心、随机、平行对照临床试验,受试者为发病12h内AMI患者。试验组予r-PA：10MU+10MU；对照组予链激酶：150万U静点/60min,瑞替普酶组：10 MU+10 MU,隔30min静推
11、一次阿替普酶组：100 mg，静滴90min,研究方法,随机、开放，随访30天合1年；15059例AMI患者，自症状首发时间30min,比较瑞替普酶与阿替普酶治疗AMI患者的疗效差异,试验目的,给药方式,GUSTO-III,（全球应用链激酶和组织型纤溶酶原激活剂开放阻塞性冠状动脉研究-）,Topol EJ，Ohman EM，et al.Circulation. 2000;102:1761-1765,GUSTO-III 试验结果,30天死亡率： rt-PA组： 7.2% r-PA组： 7.5% （P=0.54)卒中发生率：rt-PA组： 1.64% r-PA组： 1.79%结果：两组疗效和安全性
12、相当,25,Topol EJ，Ohman EM，et al.Circulation. 2000;102:1761-1765,瑞替普酶期临床研究,瑞替普酶期临床研究,国内期临床研究有效性,开通更早：rPA的60分钟内临床判断再通率比rt-PA高11.6%,两组间出血发生率及严重程度，P=0.913，无统计学差异,国内期临床研究安全性,瑞替普酶安全性与rt-PA相当,发生率%,两组间溶栓后7天、35天内死亡发生率，无统计学差异,瑞替普酶安全性与rt-PA相当,国内期临床研究安全性,瑞替普酶特点,更方便：两次静推，使用方便,更快速：治疗时间35分钟，更快给药；渗透性溶栓，更快开通犯罪血管,更经济：价
13、格便宜,更安全：不良反应发生率显著低于尿激酶、链激酶！,更有效：80%以上开通率明显高于尿激酶、链激酶！,32,STEMI患者溶栓适应证,发病12h以内到不具备急诊PCI医院就诊、 不能迅速转运、无溶栓禁忌证的患者应进行溶栓 发病1224h仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高0.1mV的患者，若无急诊PCI条件，在经过选择的患者也可溶栓 患者就诊早（发病3h）而不能及时进行介入或虽具急诊PCI，但就诊至球囊扩张时间与就诊至溶栓开始时间相差60min且就诊至球囊扩张时间90min，应优先考虑溶栓 对再梗患者，如不能立即（症状发生后60min内）进行冠脉造影和PCI，可给予溶
14、栓,33,溶栓绝对禁忌证,（1）既往任何时间脑出血病史（2）脑血管结构异常（如动静脉畸形）（3）颅内恶性肿瘤（原发或转移）（4）6个月内缺血性卒中或TIA史（不包括3h的缺血性卒中）（5）可疑或确诊主动脉夹层（6）活动性出血或者出血素质（不包括月经来潮）（7）3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤,34,（1）慢性、严重、没有得到良好控制的高血压（收缩压180mmHg或者 舒张压110mmHg）（2）心肺复苏胸外按压持续时间10min或有创性心肺复苏操作（3）痴呆或已知其他颅内病变（4）3周内创伤或进行过大手术或4周内发生过内脏出血（5）2周内不能压迫止血部位的大血管穿刺（6）感染性心内膜炎（
15、7）妊娠（8）活动性消化性溃疡（9）目前正在使用抗凝药物（10）终末期肿瘤或严重肝肾疾病,溶栓相对禁忌证,35,瑞替普酶在STEMI中应用流程图,*备注：普通肝素60Ukg（最大量4000U）溶栓时静推，随后500-1000U/h维持APTT于50-70秒，最多48h；或依诺肝素溶栓时30mg静推，15分钟后1mg/kg皮下注射，随后每12h一次，1mg/kg皮下注射，可用至8d；或磺达肝癸钠溶栓时2.5mg静推，2.5mg皮下注射，每天一次，可用至8d。,36,瑞替普酶溶栓法使用方法,18mg（10MU）+18mg（10MU）两次静脉注射每次推注2分钟以上，间隔30分钟。 注射时应使用单独的
16、静脉通路，不能与其他药物混合给药两次静推给药期间以生理盐水或5葡萄糖维持管路通畅,37,瑞替普酶溶栓辅助用药,抗血小板治疗溶栓前立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林300mg，继以75-100mgd长期维持氯吡格雷负荷量300mg，随后氯吡格雷75mgd，建议用至1年在双重抗血小板治疗及有效抗凝治疗的情况下，GPba受体拮抗剂不推荐溶栓时常规应用。,38,瑞替普酶溶栓辅助用药,抗凝治疗（以下方法任选一种）普通肝素：溶栓前先静脉注射普通肝素60Ukg（最大量4000U），继以12Ukg-1h-1（最大1000Uh），使APTT值维持在对照值1.52.0倍（约5070s），最多应用48h低分子
17、量肝素：由于低分子量肝素的制作工艺不同，抗凝疗效亦有差异，因此强调按各自说明书使用。典型低分子量肝素，依诺肝素的用法：静脉推注30mg，随后1mgkg皮下注射，1次12h，可使用至8d；75岁者，不用静脉负荷量，直接0.75mgkg皮下注射，1次/12h，可使用至8d。无论年龄，肌酐清除率30mlmin者，给予1mgkg皮下注射，1次24h磺达肝癸钠：溶栓前静脉注射2.5mg，随后每天皮下注射1次（2.5mg），可用至8d,溶栓疗效评估,冠状动脉造影是评估冠状动脉血流再灌注的“金标准”临床常用的间接判定指标包括：症状、心电图、心肌酶学峰值、再灌注心律失常，其中心电图和心肌损伤标志物峰值前移最重
18、要。而临床判断溶栓治疗失败，应首选进行补救性PCI,溶栓疗效评估,6090min内抬高的ST段至少回落50肌钙蛋白峰值提前至发病12h内，肌酸激酶MB同工酶峰提前到14h内2h内胸痛症状明显缓解治疗后的23h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞（AVB）或束支传导阻滞突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴或不伴低血压 上述4项中，在症状减轻的同时，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要。,溶栓治疗后的PCI,小结,90%溶栓患者使用非特异性溶栓药物, 应用组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）者仅占2.7%PCI与溶栓都是减少STEMI患者病死率和改善预后的重要方法,及时实现再灌注比选择治疗方式更重要应积极推进规范的溶栓治疗，以提高我国STEMI的再灌注治疗的比例和成功率！推荐第三代纤维蛋白特异性溶栓药物瑞替普酶（rPA） 同时需规范辅助抗血小板和抗凝治疗，以提高血管开通率,感谢聆听!,
