1、医院感染管理检查表（2007 年卫生部医院管理年）一、提高医疗质量，保障医疗安全，巩固基 础医疗和 护理质量，保证医疗服务的安全性和有效性12.加强医院感染管理工作，提高医院感染诊断水平，有效预防和控制医院感染；按规定做好传染病报告工作。检查项目 检查内容 得分（ 05 分）检查评定督导检查方式备注1. 有三级医院感染管理组织的文字材料及其职责；2. 有具有本院特色的医院感染管理规章制度；3. 有独立的医院感染管理科、职责明确，配备的人员能满足开展工作的需要；感染管理科现场看资料4. 开展了医院感染的检测、资料有分析、反馈；有根据监测发现的问题的改进措施；医院感染的报告符合“办法”要求；具体举
2、例 MRSA 或 VRE 的控制措施，并达到“办法”的要求（包括如何发现（诊断） 、报告、抗菌药物应用的指导、消毒措施、接触隔离措施（标识） 、手卫生措施、医疗废物的处理、医务人员与病人的宣教等） ；5. 有集聚性发生或者医院感染暴发的调查与控制总结到发生 MRSA的病房询问医务人员的做法6. 有参与全院抗菌药物管理的具体制度与措施；7. 有全院各类人员医院感染管理知识的培训；专职人员至少每 2年有 1 次外出参加培训班或学术会议的机会12.1 是否建立医院感染管理组织，并有工作制度；是否独立设置医院感染管理机构，配备专职人员；医院感染的监测、控制与管理工作是否符合医院感染管理办法的要求；（共
3、 6 分）8. 有医院感染管理年度工作计划与总结感染管理科现场看资料9. 有持续质量改进措施（举例）检查项目 检查内容 得分（ 05 分）检查评定督导检查方式备注1. 分别抽查内外科病房各 1 个，有洗手设施与用品，干手方法正确，观察 5 例医务人员洗手的依从性（洗手率，含用速干手消毒剂消毒手） ，洗手方法正确，有洗手标识，配有速干手消毒剂，并查看洗手液与手消毒剂的领用量。12.2 检查手卫生设施及医务人员的手卫生实施情况；（共 2 分）2. 查看全院 2007 年第二季度速干手消毒剂的进货量，判断其使用的真实情况。现场查看1. 有消毒供应室工作规章制度急措施。2. 分区明确、流程合理，清洗、
4、消毒、包装与灭菌等设施与设备符合要求，消毒灭菌的监测符合要求，人员防护措施与用品符合要求。12.3 检查消毒供应室的管理：布局、流程是否合理；器械的清洗、包装、灭菌等过程是否规范；（共 4 分）3. 有持续质量改进措施（发现问题，有改进措施） 。现场查看1. 有口腔科医院感染管理制度与措施。2. 口腔诊疗器械包括手机的清洗消毒设备、流程、方法、监测符合“规范”要求，并查看洗手设施包括洗手池数量、干手方式、洗手液与手消毒剂的领用量，每天诊疗人次数，计算与手机数、洗手液与消毒液用量的比例能否达到要求。3. 防护用品种类、数量和使用方法符合“规范”要求。12.4 抽查口腔科的医院感染管理，是否环境整
5、洁，医务人员防护、手卫生、口腔器械4. 医疗废物的管理符合“管理办法”的要求，查看的方式见 12.6现场查看包括操作演示与记录病房的要求消毒灭菌、医疗废物管理是否符合要求；（共 4 分）5. 有持续质量改进措施（发现问题，有改进措施）检查项目 检查内容 得分（ 05 分）检查评定督导检查方式备注1. 胃镜：查看胃镜肠镜工作站的计算机诊疗记录系统一周的检查病人人数与功能完好的电子胃镜数量，判断是否能满足诊疗与清洗消毒的要求；设施、设备符合“规范”要求，手工清洗消毒符合要求，登记清楚，符合要求，检查酶液的领用量与使用量是否吻合，干燥、储存符合“规范”要求。所使用的机器及消毒灭菌剂等符合要求，并按规
6、定进行监测。2. 腹腔镜：查看一周腹腔镜的手术量与功能完好的腹腔镜的数量，其消毒灭菌仪器、方法、过程符合“规范”要求，打开一个包直接查看清洗消毒质量。3. 清洗消毒人员的防护用品与方法正确12.5 内 镜（胃镜、腹腔镜）清洗消毒是否符合规范；（共 3 分）4. 有持续质量改进措施（发现问题，有改进措施）现场查看胃镜清洗消毒操作及记录，询问腹腔镜清洗消毒方法并实查一个腹腔镜灭菌包是否符合清洗消毒的要求检查项目 检查内容 得分（ 05 分）检查评定督导检查方式备注1. 分别抽查内外科病房各 1 个，查看医疗废物的管理制度、病房医疗废物的分类是否合格、盛放容器是否符合要求、登记项目符合要求（种类、重
7、量、收发人签名、日期等）并保存三年；记录某月中一星期具体的医疗废物量；医疗废物标识正确、清楚；医疗废物暂存地：有医疗废物管理制度、有专门的暂存地及其用品的清洁、消毒制度、有暂存地工作人员必备的防护用品、有清洁的专用运输车、箱，暂存地清洁、干燥，按规定登记、项目齐全，查看病房登记的重量是否与暂存地登记的重量相符合，是否有资质的单位处置，登记、交接清楚，记录保持符合要求。2. 暂存地或病房查看是否有医疗废物袋、有无标签、标签项目正确、封扎正确。3. 有人员培训记录。4. 医疗废物分散管理的医疗机构，在出医疗机构前医疗废物的无害化处理达到要求。12.6 医疗废物的分类收集、运送、暂时存放、处理和登记是否符合医疗废物管理条例的要求；（共 4 分）5. 有持续质量改进措施（发现问题，有改进措施）现场查看内外科各 1 个病房、医疗废物暂存地。1. 有传染病报告与管理制度，有医务人员的培训及总结。2. 有年度工作计划与总结。3. 有专人负责传染病的报告工作，能实行网报，有监测资料的统计分析、报告与反馈。4. 有控制传染病漏报的措施，并具体落实12.7 传染病病例报告情况。（共 2 分）5. 有预防传染病传播的控制措施，并具体落实
