1、北京市朝阳区麻疹疑似病例流行病学个案调查表（2010 版）一、报告卡信息1.1 传染病报告卡卡片编号： 1.2 患者姓名*： （患儿家长姓名： ）1.3 身份证号： 1.4 性别*： 男 女 1.5 出生日期*： 年 月 日a.如出生日期不详，实足年龄*： 年龄单位： 岁 月 天1.6 患者工作单位： 联系电话： 1.7 病人现住址属于*： 本县区 本市其他县区 本省其他地市 外省 港澳台外籍1.8 家庭现住址(详填)*： 省 地（市） 县（区） 乡（镇、街道） 村（居委会） （门牌号）1.9 患者职业*： 幼托儿童 散居儿童 学生（大中小学） 教师 保育员及保姆 餐饮食品业 商业服务 医务人
2、员 工人 民工 农民 牧民渔（船）民 干部职员 离退人员 家务及待业 其他 不详1.10 病例分类*： 疑似病例 实验室诊断病例 临床诊断病例1.11 发病日期*：20 年 月 日1.12 诊断日期*：20 年 月 日 时1.13 死亡日期 ：20 年 月 日1.14 疾病名称： 法定传染病： 1.15 填卡医生： 1.16 报告单位： 1.17 接触者有无相同症状： 无 有1.18 备注： 麻疹病例姓名： 二、流行病学调查信息2.1 报告日期*：20 年 月 日失访： 是（原因：_） 否 2.2 调查日期*：20 年 月 日2.3 户籍所在地*： 本县区 本市其他县区 本省其他地市 外省 港
3、澳台 外籍户籍地址选择： 省 地（市） 县（区） 乡（镇、街道）如来自外省，最近一次来京日期： 年 月 日2.4 是否出生在北京： 是 否如否，出生省份： 省 来京时的年龄：_岁2.5 是否有孩子： 是 否如是，孩子的年龄：_岁_月目前是否与孩子共同居住： 是 否2.6 发病前 2 个月内离京次数：_次2.7 发病时在现住址县区居住时间*： 3 月如小于 3 个月，则来本县区前居住所在地*： 省 地（市） 县（区）2.8 是否在集体单位（如学校、幼儿园、工厂等）： 是 否 不详 如是，所在集体单位具体名称： 集体单位地址为： 县（区） 乡（镇、街道） 村（居委会）发病前 2 天到疹后 5 天是
4、否到过学校或单位： 是 否 不详如是，集体单位联系人姓名 ，联系电话 如集体单位为托幼机构或学校，则其性质为： 公立 私立 其他(_)是否在教委注册： 是 否2.9 患者职位描述(单位、部门、岗位名称等):_2.10 发热*： 是 否 不详如是，发热日期*：20 年 月 日 2.11 出疹*： 是 否 不详如是，出疹日期*：20 年 月 日 出疹时临床表现更重： 是 否 不详2.12 其他临床症状*：咳嗽 是 否 不详卡他症状（鼻塞、流涕、喷嚏等） 是 否 不详结膜炎 是 否 不详麻疹粘膜斑（柯氏斑） 是 否 不详淋巴节肿大 是 否 不详关节疼痛 是 否 不详2.13 出疹顺序：耳后发际 是
5、额部-面部 是 躯干 是 四肢 是 掌心足底 是 （请用阿拉伯数字填写顺序） 麻疹病例姓名： 2.14 含麻疹成分疫苗接种剂次*: 0 剂 1 剂 2 剂 不详免疫史来源： 接种证 接种卡 信息系统 家长或本人回忆如接种过，a.首剂次接种时间： _年_月_日b.最后一剂接种时间：_年_月_日如未接种过，原因： 没必要接种 不知道要接种 不知道接种地点 未到接种时间或接种年龄 有接种禁忌(_) 非常规免疫覆盖人群 其他（原因：_） 不详 2.15 含风疹成分疫苗接种剂次*: 0 剂 1 剂 2 剂 不详免疫史来源： 接种证 接种卡 信息系统 家长或本人回忆 如接种过，a.首剂次接种时间： _年_
6、月_日b.最后一剂接种时间：_年_月_日2.16 该病例是否属托幼机构或学校接种证查验工作对象： 是 否如是，是否对该病例进行接种证查验： 是 否如否，原因： 儿童刚来校，错过接种证查验 属漏查儿童其他(_)2.17 2004-2010 年所在单位、工作或居住场所是否进行过集中用工单位外来务工人员麻疹疫苗接种工作： 是 否 不详（向所辖预防接种单位核实）如是，且病例在此期间未接种过麻疹疫苗，原因是： 接种时病例未进京 接种时病例不属本单位职工或不在此地居住 接种时有禁忌症(_)接种时不属目标人群（原因_） 属目标人群但未接到接种通知属目标人群但认为没必要接种 属目标人群但既往患过麻疹其他（原因
7、_） 不详2.18 发病前 7-21 天是否去过医院*: 是 否 不详 若是，医院名称 科室名称： 就医行为：就诊 陪诊访视病人其他 逗留时间： （ ） 分钟 次 2.19 发病前 7-21 天是否离京： 是 否2.20 发病前 7-21 天是否接触其他发热出疹性病人*: 是 否 不详2.21 是否与实验室诊断病例有流行病学联系*: 是 否 不详若是，实验室诊断病例为： 麻疹 风疹 其他_ 2.22 发病前 2 天到疹后 5 天就医情况： 是 否若是，医院名称 2.23 是否为麻疹暴发疫情中的病例*: 是 否 2.24 是否为一起新的暴发*: 是 否 暴发编码: - - -（区县国标码（6 位
8、）+ 年份（4 位）+ 编号（3 位） ）2.25 流调小结调查人员签字： 调查人员手机： 调查单位： 麻疹病例姓名： 三、标本采集情况3.1 是否采集第一份血清标本*： 是 否（跳到第 3.3 项）采集日期：_年_月_日 采集单位： 3.2 是否采集第二份血清标本*： 是 否 采集日期：_年_月_日 采集单位： 3.3 是否采集病原学检测标本*： 是 否 （跳到第 4.1 项）a. 鼻咽拭子： 是 否 采集日期：20 年 月 日b. 尿标本： 是 否 采集日期：20 年 月 日c. 其他标本：_ _ 采集日期：20 年 月 日四、实验室检测结果反馈信息4.1 第一份血标本麻疹 IgM 抗体检
9、测结果*： 阳性 阴性 待定 风疹 IgM 抗体检测结果*： 阳性 阴性 待定 4.2 第二份血标本麻疹 IgM 抗体检测结果*： 阳性 阴性 待定 风疹 IgM 抗体检测结果*： 阳性 阴性 待定 4.3 麻疹病毒鉴定结果： 阳性 阴性 待定 基因型：_ 风疹病毒鉴定结果： 阳性 阴性 待定基因型：_五、病例最终分类：（区县疾病预防控制中心根据实验室检测及流行病学调查结果订正报告卡 1.10 和 1.14 项）5.1 最终诊断*： 待定 麻疹病例 风疹病例 其他 5.2 病例分类*： 疑似病例 实验室诊断病例 临床诊断病例 六、疫情处理情况6.1 是否开展麻疹病例入户主动搜索： 是 否主动搜
10、索覆盖总人口数： 搜索到未就诊的发热出疹病例数： 未就诊的发热出疹病例是否与报告的病例有关系： 是 否如是，具体关系属于： 亲属 同学 同事 其它_6.2 是否开展麻疹病例学校或单位的主动搜索： 是 否搜索到未就诊的发热出疹病例数： 未就诊的发热出疹病例是否与报告的病例有关系： 是 否如是，具体关系属于： 亲属 同学 同事 其它_6.3 是否开展居住地、就学地和工作地所属医院的主动搜索： 是 否如是，搜索到发热出疹病例及其临床诊断为：临床诊断名称 ，_例；临床诊断名称 ，_例 临床诊断名称 ，_例；临床诊断名称 ，_例 这些发热出疹病例是否与报告的病例有关系： 是 否如是，具体关系属于： 亲属
11、 同学 同事 其它_麻疹病例姓名： 七、应急接种情况7.1 是否开展麻疹疫苗应急接种： 是 否 如是，开始接种日期： 20_年_月_日完成接种日期： 20_年_月_日应急接种地区范围：_（居住地）应急接种年龄范围： 岁（或不足 1 岁填月龄 月龄）- 岁应急接种目标人数： 实际应急接种人数： 应急接种地区范围：_（就学地）应急接种年龄范围： 岁（或不足 1 岁填月龄 月龄）- 岁应急接种目标人数： 实际应急接种人数： 应急接种地区范围：_（工作地）应急接种年龄范围： 岁（或不足 1 岁填月龄 月龄）- 岁应急接种目标人数： 实际应急接种人数： 应急接种地区范围：_（其他）应急接种年龄范围： 岁
12、（或不足 1 岁填月龄 月龄）- 岁应急接种目标人数： 实际应急接种人数： 7.2 应急接种疫苗种类：1.麻疹疫苗 2.麻风疫苗未种原因应急接种 起始日期应急接种 完成日期符合应急接 种条件人数a禁忌症 人数b应种 人数c=a-b实种 人数d接种率%=d/c未种 人数e=c-d拒绝接 种人数f其他 原因g备注： e=f+g.7.3 密切接触者情况通过流调，该病例密切接触者共 人，是 否 已经落实医学观察等防控措施。（在是或否下划“” ）八、疫源地消毒：a: 疫点或疫区面积： ；b: 消杀持续时间： 天；c：涉及此次疫情消杀面积共： （c=ab）调查人员签字： 调查人员手机： 调查单位： 调查单位编码：
