1、陪护人员陪护质量调查表（病人或家属填写）1、你请的陪护对你饮食照顾、大小便、呼唤时处理周到吗？A、周到、 B、不周到2、在你觉得你的头发、皮肤、床铺、脚脏的时候，提出需要清洁的时候，按你的要求清洁了吗？A、 清洁了 B、没有清洁3、你需要外出病房检查时，你的陪护随时都在你身边随时接送吗？A、是 B、不是4、你请的陪护有事耽误离开病房，取得你的同意了吗？安排替代人员了吗？耽误时间长吗？A 同意了、安排了 、不长 B、没同意、没安排人员、时间长5、陪护人员为了不影响自己休息，你夜间需要喝水却不给你提供A、没有 B、有6、陪护是否私下要求提高陪护收费？A、没有 B、有7、你对你的陪护工作满意吗？A
2、满意 B、不满意8、你对陪护工作还有其他意见吗？A、没有 B、有（ 请填写： 病人/家属：（医护人员填写）1、 陪护所管病人的床单元整洁吗？A、整洁 B、不整洁2、陪护人员接受医务人员的指导、安排吗？A、接受 B、不接受3、陪伴人员与医护人员、病人、家属之间发生争吵了吗？A、没发生 B、发生了4、陪护人员离开病人得到病人（家属）的允许，安排好代替人员后,告诉医务人员了吗？A、告诉了 B、没有5、陪护人员的言行有损医院形象、影响医院与合作单位、病人的关系，干扰正常的医疗秩序了吗？A、没有 B、有6、陪护人员有挪用科室物品、不爱护医院公物、浪费水电行为吗？A、有 B、没有7、陪护人员为了不影响自己休息，有擅自调节病人输氧、输液速度的行为吗？A、没有 B、有8、陪护所护理的病人有跌倒、皮肤压疮、烫伤事件出现吗？A、没有 B、有9、陪护价格有不按照医院（医务人员）指导价格，随时自行涨价的行为吗？A、没有 B、有10、陪护人员有干私活或将家里物品带入医院进行清洗的现象吗？A、没有 B、有11 其他：
